Papp a, что это?

Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 42–50

Published online 3 June 2015 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.14870

D. WRIGHT*, M. SILVA†, S. PAPADOPOULOS†, A. WRIGHT* and K. H. NICOLAIDES†

*Institute of Health Research

Перевод подготовлен врачом КДЛ ЦИР Бабкеевой Элиной Ринатовной

Введение

Цель: Определить влияние факторов анамнеза на уровни протеина, ассоциированного с беременностью (РАРР-А) для скрининга на осложнения беременности.

Методы: У женщин с одноплодной беременностью в течение рутинных осмотров на сроках 11-13,6 недель, 19-24,6 недель и 30-34,6 недель, был измерен уровень РАРР-А в сыворотке крови и записаны индивидуальные характеристики и данные анамнеза. Для беременностей, разрешившихся фенотипически нормальным живым плодом или мертворождением на сроке 24 недели и более, демографические характеристики и данные анамнеза, которые могли повлиять на уровень РАРР-А, были определены методом линейной множественной регрессии.

Результаты: Уровень сывороточного РАРР-А был измерен в 94966 случаях в первом триместре беременности, 7785 – во втором триместре и 8286 – в третьем триместре. Значимое независимое влияние на уровень РАРР-А оказывали возраст, вес, рост, расовая принадлежность, курение, диабет, способ зачатия, наличие позднего гестоза в предыдущую беременность и вес новорожденного в предыдущую беременность. У некоторых факторов эффект в разные триместры был схож, тогда как для других факторов он различался. Множественный регрессионный анализ был использован, чтобы определить вклад материнских характеристик, влияющих на уровень сывороточного РАРР-А и выразить значения в виде кратного медианы (МоМ). Была показана модель, позволяющая адекватно соотнести значения МоМ со всеми факторами, в случаях как беременностей с развившейся преэклампсией, так и неосложненных беременностей.

Оценка уровня PAPP-A

Уровень РАРР-А в сыворотке крови матери снижается в случаях беременностей с трисомией 21, 18 или 13, триплоидией, моносомией по Х-хромосоме, а также в случае нарушения плацентации, ведущего к развитию преэклампсии и гипотрофии плода. См. «Новые лабораторные маркеры гестозов»

Есть свидетельства того, что показатель сывороточного РАРР-А понижается во втором триместре при дальнейшем развитии преэклампсии, но в случае уже развившегося гестоза уровень РАРР-А повышается.

Подход, который мы используем для оценки риска анеуплоидий и осложнений беременности – применение теоремы Байеса для совмещения риска, рассчитанного исходя из данных анамнеза с результатами биофизических и биохимических измерений, проведенных в различные роки беременности. При нормальном течении беременности на уровень РАРР-А влияют срок гестации и данные анамнеза матери: вес, расовая принадлежность, курение, наличие диабета и метод зачатия. Таким образом, для эффективного использования уровня сывороточного РАРР-А в оценке риска, эти переменные должны учитываться путем стандартизации полученного результата в виде значений отношения к медиане (МоМ).

Целью ислледования являлось, во-первых, определить и оценить влияние данных анамнеза на уровень сывороточного РАРР-А, во-вторых, представить модель для стандартизации уровней РАРР-А во всех триместрах беременности в форме значений МоМ, в-третьих, оценить распределение МоМ в беременностях с нормальным течением и при развитии преэклампсии. Главным предметом обсуждения данной статьи будут являться беременности с нормальным течением.

Методы

Популяционные исследования

Данные для этого исследования были получены из проспективного скрининга женщин, посещавших плановые обследования в King’s College Hospital, University College London Hospital и Medway Maritime Hospital, Великобритания, в промежутке между январем 2006 г. и мартом 2014 г. В первом обследовании, на сроке 11 -13,6 недель гестации, были получены данные анамнеза и выполнен комбинированный тест на риск анеуплоидий. Второе (19-24,6 недель) и третье (30-34,6 недель) обследования включали в себя ультразвуковое исследование, оценку размеров плода, исходя из измерений окружности головы, окружности живота и длины бедра, а также исследование биохимических показателей крови матери. Сроки гестации определялись измерением КТР на сроке 11-13 недель, или окружности головы на сроке 19-24 недель.

От женщин, согласившихся на участие в исследовательской программе, было получено информированное согласие, одобренное этическим комитетом участвовавших в программе клиник. Критерием включения в программу являлась одноплодная беременность, разрешившаяся рождением фенотипически здорового живого ребенка или мертворождением на сроке более 24 недель. Беременности с анеуплоидией или аномалиями развития плода, а также беременности, окончившиеся абортом, выкидышем или внутриутробной гибелью плода на сроке меньше 24 недель, из исследования были исключены.

Характеристики пациентов

В исследовании использовались возраст, расовая принадлежность (европейская, афро-карибская, азиатская и смешанная), метод зачатия (естественный или с использованием стимуляции овуляции/ЭКО), курение во время беременности (курит/не курит), хроническая гипертензия в анамнезе (да/нет), диабет I типа (да/нет), системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, семейный анамнез – наличие случаев преэклампсии у матери пациентки (да/нет), а также акушерский анамнез – количество родов (рожавшая/нерожавшая, в случае, если не было беременностей сроком 24 недели и более), преэклампсия в предыдущие беременности (да/нет), на каком сроке были предыдущие роды, вес предыдущего ребенка при рождении, а также интервал в годах между рождением предыдущего ребенка и предполагаемой датой родов в текущую беременность. Рост беременной измерялся в первое обследование, вес – каждое обследование.

Измерение РАРР-А в сыворотке матери

Для пациентов, участвовавших в исследовании, РАРР-А измерялся в каждый визит в клинику на автоматическом анализаторе в течение 10 минут после взятия образца крови. Образцы первого триместра были анализированы с использованием системы DELFIA Xpress (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Waltham, MA, США), образцы второго и третьего триместров были анализированы на системе Cobas e411 (Roche Diagnostics, Германия).

Исходы беременностей

Данные по исходам беременности были собраны из записей врачей, наблюдавших беременности участвовавших в исследовании пациенток. Акушерский анамнез всех женщин с наличием гипертензии (ранее выявленной или связанной с беременностью), был изучен на предмет соответствия их состояния критериям хронической гипертензии, преэклампсии или гестационной гипертензии без протеинурии.

Критерии гестационной гипертензии и преэклампсии соответствовали критериям Международного общества изучения гипертензии при беременности. Критериями для диагноза гестационной гипертензии являлись систолическое АД ≥ 140 мм. РТ. Ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм. РТ. Ст. как минимум при двух измерениях с 4-хчасовой разницей, развившиеся после 20 недели беременности у женщин с ранее нормальным АД. Преэклампсия определялась, как гипертензия с протеинурией ≥ 300 мг/24 часа, или два измерения, в которых были выявлены как минимум два плюса на тест-полоске в средней порции мочи или содержимом мочеприемника, если невозможно было собрать суточную мочу. Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию, определялась как значительная протеинурия (критерии приведены выше), развившаяся после 20 недель беременности у женщины с наличием хронической гипертензии в анамнезе (наличие гипертензии перед зачатием или при первичном визите на сроке до 20 недель при отсутствии трофобластических заболеваний). Z-score по весу новорожденного в последнюю беременность был получен исходя из референсных интервалов веса новорожденного в зависимости от срока беременности на момент родов.

Статистический анализ

Рассматривалось влияние на уровень РАРР-А следующих факторов: вес, рост, расовая принадлежность, хроническая гипертензия в анамнезе, диабет I и II типа, АФС и СКВ, отягощенный семейный анамнез (наличие гестоза у матери), первородящая ли пациентка или повторнородящая, наличие гестоза в предыдущую беременность, срок беременности на момент родов, вес новорожденного в последнюю беременность и промежуток между беременностями, метод зачатия, курение во время беременности).

Связь со сроком беременности в первом триместре, выявленная в ранних исследованиях, позволила построить модель стандартизации значений РАРР-А в первом триместре (от 8 недель гестации), что является важным для скрининга анеуплоидий. Текущий набор данных ограничен данными по беременностям со сроком 11 недель и более. Путем регрессионного анализа данные по значениям на сроке 8-11 недель были сопоставлены с предыдущей моделью, что позволило создать модель распределения значений РАРР-А в соответствии со сроком беременности на протяжении всех трех триместров.

Метод множественной линейной регрессии был применен к десятичным логарифмам значений РАРР-А для каждого триместра. Недостоверные переменные (Р>0,05) были удалены из модели. Путем определения стандартного отклонения были выявлены показатели, не оказывавшие значимое влияние на модель. Резидуальный факторный анализ был применен для оценки адекватности модели.

Для финальной модели были созданы графические отображения зависимости между сроком беременности и уровнем РАРР-А, а также зависимости от материнских характеристик, а также рассчитаны значения МоМ. После создания моделей для каждого триместра в отдельности, была выбрана экономная модель для оценки данных в совокупности по трем триместрам.

Результаты

Характеристики популяционного исследования

Уровень РАРР-А в сыворотке крови был измерен у 94966 беременных на сроке первого триместра, 7785 – второго триместра и 8286 – третьего триместра. В течение первой фазы исследований, уровень РАРР-А измерялся только при обследовании в первый триместр беременности, но впоследствии сроки были расширены на второй и третий триместр. 4092 измерения были проведены во всех трех триместрах, 2275 – в первый и второй триместр, 449 – во второй и третий триместр, 2966 – в первый и третий триместр. 85183 – только первый триместр, 519 – только второй триместр, и 779- только третий триместр.

Фактор, влияющие на уровень PAPP-A

На уровень РАРР-А существенное влияние оказывали срок беременности, вес беременной, рост, расовая принадлежность, курение, диабет, способ зачатия, наличие гестоза в акушерском анамнезе и вес новорожденного в предыдущую беременность. Медианы уровней РАРР-А демонстрировали криволинейную зависимость от срока беременности; увеличение в первом и втором триместре с максимум на 30 недель. Уровень РАРР-А был выше у негроидов и монголоидов по сравнению с европеоидами, ниже у курящих по сравнению с некурящими. У женщин, у которых зачатие произошло с применением стимуляции овуляции, в первом триместре уровень РАРР-А был низким, а в третьем триместре – повышался. У женщин, зачавших с применением ЭКО, уровень РАРР-А был низким в первом триместре и высоким во втором и третьем. У женщин с диабетом уровень РАРР-А был снижен, еще более значительное снижение наблюдалось у пациенток с диабетом II типа¸ применявших инсулин. У рожавших женщин с наличием или отсутствием гестоза в анамнезе, уровень РАРР-А был ниже, чем у нерожавших женщин, а также возрастал соответственно росту веса-новорожденного.

Финальная модель распределения сывороточного РАРР-А

По итогам исследования была построена линейная модель, включающая в себя влияние данных анамнеза по триместрам (используя модель для первого триместра как пример), а также случайные факторы для отражения индивидуальных различий между пациентками. Влияние веса, расового происхождения, курения и наличия диабета на МоМ РАРР-А считалось постоянным для всех трех триместров. Напротив, влияние метода зачатия, веса новорожденного в предыдущую беременность и наличие гестоза в анамнезе различалось по триместрам. Отношение уровня РАРР-А к сроку беременности было криволинейным с максимумом в 30 недель. Коэффициент регрессии 0,077634 для второго и третьего триместра означал, что уровень РАРР-А во втором и третьем триместре был выше примерно на 20% с учетом всех влияющих факторов. Такая разница могла быть обусловлена применением разных реагентов и/или другими факторами.



Основные итоги исследования

В результате этого исследования было выяснено, что на уровень сывороточного РАРР-А оказывают значимое независимое влияние характеристики матери и данные анамнеза. Сывороточный РАРР-А имел криволинейную зависимость от срока гестации, был снижен у женщин с более низким весом, повышен у женщин с высоким ростом, повышен у женщин монголоидной и негроидной рас, снижен у курящих, а также рожавших женщин, имевших или не имевших диагноз гестоза в анамнезе. У рожавших женщин уровень РАРР-А был сопоставим со значениями веса ребенка при рождении в предыдущую беременность. У женщин, зачавших с применением стимуляции овуляции или ЭКО, уровень РАРР-А снижался в первом триместре, но возрастал в третьем треместре в случае ЭКО. У женщин с сахарным диабетом уровень РАРР-А снижался, понижение было еще более выраженным у пациенток, применявших инсулин.

Полученные значения МоМ адекватно соответствовали всем влияющим факторам как для беременностей без развития гестоза, так и для беременностей, осложнившихся гестозом. У пациенток, у которых гестоз развился, уровень РАРР-А был снижен в первом триместре, но повышен в третьем.

Преимущества и ограничения исследования

К преимуществам исследования относилось, в первую очередь, проспективное изучение большой популяции беременных женщин, посещающих рутинные обследования в течение трех четко обозначенных периодов беременности, которые широко используются для скрининга на хромосомные аномалии в первом триместре и обследования физического состояния плода во втором и третьем триместрах. Во-вторых, измерение уровня РАРР-А в сыворотке крови осуществлялось с помощью автоматического анализатора, который предоставлял воспроизводимые результаты в течение 40 минут с момента забора крови, таким образом, забор анализов, необходимые измерения и последующее консультирование могли быть произведены в одно посещение врача. В-третьих, применение множественного регрессионного анализа, чтобы определить вклад и взаимосвязь данных анамнеза, которые влияли на уровень РАРР-А в сыворотке крови в течение трех триместров беременности.

Альтернативным способом использования полученных для трех триместров данных могло быть перекрестное исследование со включением каждой недели беременности. Однако, в данном случае применялся практический подход со сбором данных для временных отрезков, используемых в рутинной клинической практике.

Сравнение с предыдущими исследованиями

Предыдущие исследования, в основном производившиеся в первом триместре, также показали, что концентрация РАРР-А зависит от срока гестации, а также данных анамнеза, включающих вес матери, расовую принадлежность, курение, метод зачатия и наличие сахарного диабета. В этой серии исследований была разработана модель, которая описывает влияние факторов анамнеза на все триместры беременности, а также на каждый триместр по отдельности. Например, в случае с диабетом, было выяснено, что уровень РАРР-А снижается, и снижение наиболее значительно в случае диабета II типа с терапией инсулином. В данную модель включены такие факторы, как исход предыдущей беременности, потому что стандартизация уровней биомаркеров для всех факторов, включенная в предыдущую математическую модель, была необходима для возможности применения теорем Байеса в комбинированном скрининге осложнений беременности. Распределение сывороточного РАРР-А должно быть условно указано для любых факторов, включенных в предыдущую модель. Также важно учитывать эти данные при интерпретации значений РАРР-А.

Применение в клинической практике

Измерение уровня сывороточного РАРР-А может быть использовано для скрининговых исследований на риск анеуплоидий, дефекта нервной трубке и исхода беременности. Для расчета риска и скрининга патологии необходимо учитывать факторы, которые могут влиять на уровень PAPP-A.

Для демонстрации необходимости стандартизации в виде значений МоМ, возьмем в качестве примера двух беременных пациенток 35 лет, одна европейской расы и одна негроидной расы, на сроке 11 недель, обе зачали естественным путем, не курят, не страдают диабетом, весом 69 кг и ростом 160 см, с уровнем сывороточного РАРР-А 0,9 МЕ/л. Соответствующие значения МоМ будут 0,81 для европеоидной расы и 0,48 для негроидной расы. Таким образом, при одинаковых значения РАРР-А, риск развития преэклампсии и синдрома Дауна у негроидной расы будет выше.

Уровень PAPP-A при беременности

Анализ крови пренатального скрининга показывает содержание ассоциированного с беременностью белка A плазмы — PAPP-A. Соответствие данного показателя норме определяется такой характеристикой как МоМ. Данный коэффициент показывает соответствие среднему значению (медиане) для текущего срока беременности. Рассчитывается МоМ как частное между полученными данными ассоциированного с беременностью плазменного протеина и показателем медианы для данного срока гестации. Отклонение от МоМ в сторону уменьшения или увеличения говорит о соответственно низком или высоком PAPP-A при беременности. Оценивая данные биохимии, специалист не изучает обособленно показатель белка ассоциированного с беременностью (PAPP-A), а рассматривает его в комплексе с данными ХГЧ или картиной УЗИ.

Понижен PAPP-A при беременности

Снижение концентрации протеина A, ассоциируемого с беременностью, — PAPP — является неблагоприятным знаком. Данная картина возможна при:

  • Угрозе самопроизвольного срыва беременности или замирание беременности.
  • Синдроме Дауна (трисомия 21).
  • Синдроме Эдвардса (трисомия 18) — отмечается значительное снижение PAPP-A.
  • Синдроме Корнелии де Ланге.

Повышенный PAPP-A при беременности

Изолированное повышение данной величины не имеет диагностического значения. Такой результат анализа может быть следствием низкого прикрепления плаценты, многоплодной беременности или неправильно указанного срока гестации. При избыточной массе тела (ожирении) беременной, значение плазменного белка также может быть повышенным. Вероятность хромосомных нарушений при повышенном PAPP-A невысокая, хотя полностью ее исключать также нельзя. Оценка повышенного содержания плазменного протеина производится в совокупности с данными β-ХГЧ.

Хромосомные аномалии

  • В сочетании с высоким значением МоМ свободной бета-субъединицы ХГЧ и особенно ультразвуковыми признаками низкое значение PAPP-A говорит о повышении риска синдрома Дауна (трисомия по 21 хромосоме). Существенный вклад в риск синдрома Дауна вносит возраст.
  • Резкое снижение PAPP-A с очень низкими значениями свободной бета-субъединицы ХГЧ свидетельствует о повышенном риске синдрома Эдвардса (трисомия по 18 хромосоме) , а экстремально низкие значения могут указывать на вероятность остановки развития плода. При этом риск синдрома Дауна будет относительно низким (если нет иных признаков. В данном случае важно проведение ультразвукового исследования для определения дальнейшей тактики).
  • Низкий уровень PAPP-A также встречается при синдромах Корнелии де Ланге, Шерешевского-Тернера.

Нехромосомные аномалии

  • Снижение PAPP-A может указывать на нехромосомные аномалии — скрытые дефекты имплантации и формирования плаценты плаценты в раннем периоде, которые проявятся во второй половине беременности. В данном случае низкий уровень PAPP-A указывает на высокий риск развития во время этой беременности гипертонических осложнений, остановки развития беременности или внутриутробной гипоксии плода, нарушения функций плаценты, нефропатии (гипертензия и протеинурия), преждевременных родов. В этом случае рекомендуется динамическое наблюдение и углубленное исследование для оценки рисков осложнений. При необходимости может быть назначена дополнительная терапия.
  • При снижении PAPP-A рекомендуется анализ на PlGF — плацентарный фактор роста, – белок, кодируемый геном PGF, относится к подсемейству сосудистых эндотериальных факторов роста (EGF), является ключевой молекулой в ангиогенезе, в том числе, во время эмбриогенеза.

    Концентрация возрастает в несколько раз от конца I к концу II триместра физиологически протекающей беременности.

    Показано, что уровень PlGF изменяется у женщин с высоким риском развития гестоза. Поэтому, определяя PlGF, возможно оценить вероятность гестоза на поздних сроках беременности.

Расшифровка показаний

При получении результатов женщина пытается самостоятельно определить, насколько ее цифры соответствуют норме РАРР-А при беременности. В каждой лаборатории установлено свое оборудование. Для того чтобы врач мог определить, соответствуют ли сроку полученные результаты, необходимо заранее выяснить, может ли лаборатория перевести их в МоМ. Это специальный коэффициент, который позволяет исключить погрешность в расшифровке результатов.

Во время оценки результатов врачи обычно обращают внимание на пограничные значения. Во внимание берутся также данные, полученные в результате опроса женщины на выявление факторов, которые могут оказать влияние на отклонение от нормы в ту или иную сторону. Предельное значение ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы (высокомолекулярного гликопротеина) составляет от 0,5 до 2 МоМ.

При многоплодной беременности верхнее значение может достигать 3,5 МоМ. Этот показатель является обобщающим для всех лабораторий и клиник. Если в учреждении, где беременная сдает анализ для пренатального скрининга, сразу предоставляют результаты в МоМ, то врачу будет проще определить, имеются отклонения или нет.

Патологии с лишней хромосомой

Наибольший интерес на 13 неделе диагностики представляют такие патологии, как трисомии 13, 18 и 21. Цифры обозначают хромосомную пару с аномалией, а именно возникновение лишней хромосомы 47 хромосомы.

Естественно, это очень сильно отражается на внешности ребенка и его умственном и физическом развитии. Каковы особенности данных патологий?

Синдром Дауна

Данная патология связана с именем Джона Дауна, врача из Англии, который первым его описал еще в середине 19 века. А вот то, что синдром и количество хромосом связаны между собой, установил генетик Жером Лежен, но веком позже.

Для данной хромосомной патологии характерна круглая голова небольших размеров, затылок которой утолщен. Однако самой характерной чертой является монголоидный разрез глаз, маленький нос и постоянно немного открытый рот. У детей с синдромом Дауна отмечается косноязычие, характерная походка, отставание в развитии психомоторики, слабоумие. Часто, благодаря данной трисомии, у ребенка формируются пороки сердца и ЖКТ, гипотрофия мышц, гипотиреоз, склонность к инфекциям.

Синдром Эдвардса

При данной патологии развития 3 хромосомы появляются в 18 хромосомном ряду. Синдром носит название Джона Эдвардса, который его первым описал. Кстати, учеными отмечено, что чаще всего синдром возникает у девочек. При данной патологии у плода формируется много аномалий костей.

Например, узкий таз, вывих бедра, конечности часто деформированы, а пальцы и кисти слишком короткие, укороченная грудина. Также наблюдается гипотония мышц. У детей мужского пола – неопущение в мошонку яичка, иначе, крипторхизм.

Синдром Эдвардса крайне плохо отражается на умственном развитии ребенка, приводя к олигофрении. Что касается внешности, то у детей наблюдаются низко посаженные и деформированные уши без мочек, маленькая челюсть, рот и глаза.

Если по каким-то причинам плод с трисомией 18 было решено оставить, то после рождения ребенок может дожить лишь до пяти месяцев, реже – до пяти лет. Это связано и с тем, что практически все дети имеют пороки сердца и ЦСН.

Синдром Патау

Эта патология развивается при появлении лишней хромосомы в 13 ряду.

Опять же, чаше всего появляется у детей женского пола. До 90% умирает сразу после рождения. Но могут они погибнуть и внутриутробно.

Для детей с синдромом Патау характерна микроцефалия, повышенная суставная гибкость, выпуклые ногти, пороки развития ЦСН, такие как гипоплазия мозжечка, пороки сердца и мочеполовой системы типа крипторхизма, двурогой матки, а также патологии ЖКТ.

Скрининг первого триместра

Как уже было сказано, не имеет смысла рассматривать количество протеина отдельно от других показателей. Важны исследования всех показателей биохимического анализа на кровь и УЗИ.

Гормон ХГЧ – еще один маркер патологий. Он начинает выделяться сразу после прикрепления плодного яйца к стенкам матки и продуцируется исключительно у беременных женщин. Гормон понижается с 10 по 13 неделю.

Если на 10 неделе его количество в крови в норме должно быть 25.8 – 181.5 мЕд/мл, то на 13 неделе ХГЧ должен быть в диапазоне 14.2 – 114.7 мЕд/мл.

Гормон ХГЧ требуется для того, чтобы в организме женщины запустились изменения, а также для предотвращения агрессии иммунитета будущей матери по отношению к плоду. Также он нужен для стимуляции надпочечников ребенка и выработке тестостерона у плода мужского пола.

Если уровень ХГЧ в сыворотке крови понижен, то врач может диагностировать замершую беременность или расположение плодного яйца вне матки. При слишком высоком уровне показателя повышен риск синдрома Дауна у ребенка. Помимо этого причина на этих неделях может быть вызвана трофобластическими опухолями, сахарным диабетом или если беременность многоплодная.

Ультразвуковые результаты на начальных неделях

Первый скрининг считается самым важным, ведь в это время, а именно 10-13 недель и 6 дней, на УЗИ обнаруживаются показатели, которые помогают выявить неправильное развитие плода.

Одним из самых важных является толщина воротникового пространства. До десяти недель ее не видно, а после 14 недель пространство заполняет лимфа.

Но именно ТВП является одним из самых главных маркеров обнаружения хромосомных аномалий. Она не должна быть более двух миллиметров. Если есть утолщение, значит, имеются развития пороков.

НС, или носовая кость, второй важный маркер, помогающий в течение первого скрининга определить аномалии плода. Ее длина должны быть от трех миллиметров. Если кость маленькая или ее не видно, у ребенка повышен риск развития синдрома Дауна.

Что еще смотрит врач во время УЗИ? Он выявляет копчико-теменной размер, который показывает развитие ЦНС плода. Благодаря нему специалист ставит срок беременности и выявляет дату предстоящих родов.

Кроме того, в течение первого скрининга делают ультразвуковое исследование кровотока в венозном протоке, ведь нарушение его свидетельствует о трисомии 21. Также риск синдрома Дауна у ребенка может быть обнаружен и по увеличенному мочевому пузырю, который уже просматривается с 11 недели.

Во время исследования врача делает вывод о работе сердце ребенка. Если в десять недель частота сердцебиения должна быть 161-179 ударов в минуту, то к 13 неделе оно снижается до 141-171.

УЗИ в первом триместре беременности и анализ на кровь на ранних сроках – это 2 важных исследования, которые позволят либо выявить риски, либо понять, что плод развивается нормально.

Если расшифровка результатов плохая

Если врач отправляет будущую мать к генетику, то он нашел тревожный фактор при расшифровке исследований. Это может быть и крайне низкий PAPP-A, или же что-то не так с уровнем ХГЧ.

Если нормы для вашего срока беременности не соответствуют установленным, впадать в панику сразу не стоит. Важно записаться на консультацию к генетику и, возможно, пройти дополнительные анализы. Также нужно будет дождаться второго скрининга, чтобы результаты новых анализов подтвердили или опровергли первоначальный диагноз.

При плохих результатах первого скрининга беременной могут назначить дополнительные исследования.

И если УЗИ и биохимическое исследование сыворотки крови безвредны для плода, то дополнительные анализы небезопасны, так как они инвазивны. К таким анализам относятся амниоцентез, биопсия хориона и кордоцентез. Все исследования проводятся под контролем УЗИ. Самым страшным побочным эффектом является прерывание беременности, поэтому проводить данный вид исследований может только опытный гинеколог.

Амниоцентез – это исследование амниотической жидкости. Проводят его следующим образом: иглой прокалывают околоплодный пузырь и забирают биоматериал на анализ.

Оптимальным временем его проведения 16-19 недель, то есть когда скрининг первого триместра закончен и можно уже делать второй. По крайней мере, биохимический анализ крови делают, начиная с 18 недели, а УЗИ немного позже.

В амниотической жидкости находятся эпителиальные клетки плода, по которым можно с точностью до 99% выявить хромосомные патологии.

Но самым информативным анализом считается кордоцентез. Это пункция пуповины, которую проводят на 19-21 неделе. Благодаря этому анализу врач получает расшифровку результатов крови самого плода.

Также существует биопсия хориона, которую проводят еще на сроке в 10-14 недель. В данном случае также делают пункцию и берут ворсины хориона. Геномы плода и хориона совпадают, поэтому о хромосомных отклонениях можно судить и по данному анализу.

Если врач нашел патологии, не совместимые с жизнью, или обнаружил любые хромосомные аномалии, он предлагает сделать аборт. Важно отметить, что после 12 недель его можно делать только по медицинским показаниям. Однако чтобы принять решение о таком важном шаге, требуется дополнительная консультация других гинекологов, повторный биохимический анализ на кровь и УЗИ.

МоМ коэффициент

После получения результатов, врач оценивает их, рассчитывая МоМ-коэффициент. Данный коэффициент показывает отклонение уровня показателей у данной женщины от средней нормальной величины. В норме МоМ-коэфициент составляет 0,5-2,5 (при многоплодной беременности до 3,5).

Далее с помощью компьютерной программы PRISCA, с учетом всех полученных показателей, возраста женщины, ее вредных привычек (курение), наличия сахарного диабета и прочих заболеваний, веса женщины, количества плодов или наличие ЭКО – рассчитывается риск рождения ребенка с генетическими аномалиями. Высокий риск – это риск менее 1:380.

Пример: Если в заключении указано высокий риск 1:280, это означает, что из 280 беременных женщин с такими же показателями, у одной родится ребенок с генетической патологией.

Особенные ситуации, когда показатели могут быть иными.

  • ЭКО – значения β-ХГЧ будут выше, а РАРР-А – ниже средних.
  • При ожирении у женщины уровень гормонов может повышаться.
  • При многоплодной беременности β-ХГЧ выше и нормы для таких случаев пока не установлены точно.
  • Сахарный диабет у матери может вызвать повышение уровня гормонов.

Если РАРР-А понижен, стоит ли паниковать?

Если результаты ниже нормы, РАРР-А при беременности на 12-й неделе никак нельзя повысить. Они могут быть неинформативны, если в результате анализа не были учтены важные параметры. Например, был неверно указан вес и рост. Когда уровень протеина, ассоциированного с беременностью значительно понижен, это может говорить о возможном генетическом отклонении. В частности, речь идет о:

  1. Трисомии 13 (синдром Патау, наличие 13-й хромосомы).
  2. Трисомии 18 (синдром Эдвардса, при котором у плода имеются отклонения, несовместимые с жизнью).
  3. Трисомии 21 (синдром Дауна, при котором у плода генетически заложено не 46, а 47 хромосом; лишняя хромосома может передаться как от отца так и от матери).
  4. Моносомии по Х-хромосоме, триплоидии (грозит низкорослостью, олигофренией, инфантилизмом у плода при рождении).

В случае нарушении функционирования плаценты, угрозы выкидыша, снижение РАРР-А при беременности на 13-й неделе является сигналом для принятия срочных мер. Только после консультации с генетиком можно говорить о целесообразности проведения биопсии хориона или амниоцентеза.

Решения врача

Грамотный акушер-гинеколог не возьмет на себя ответственность утверждать, что отклонение от нормы является однозначным показанием для прерывания беременности. Даже если риск рождения ребенка с генетическим отклонением очень велик, необходимо проверить данное заключение. Один только показатель РАРР-А не может являться предпосылкой для постановки диагноза.

В сети встречается множество подтверждений того, что результаты скрининга с явными отклонениями были ошибочными и при повторном анализе не подтверждались. Более того, определить, каким родится малыш, с вероятностью в 100% не может никто. Специалисты могут лишь подготовить родителей к тому, что, возможно, в их семье появится особенный ребенок.

Ошибки в результатах

Во время проведения пренатальной диагностики некоторые показатели так и остаются условными. В частности, и уровень РАРР-А может оказаться в 5% случаев недостоверным. Чаще всего ложноположительным, всего лишь в 2-4% случаев диагноз подтверждался, и требовалось принятие решения, от которого зависела судьба еще не рожденного ребенка.

Основания для назначения

Для каждого исследования во время беременности существует определенное назначение или показание. Исследования, которые должны указать на риск развития отклонения (генетического или наследственного) проводятся во время очередного скрининга. По окончании первого триместра женщине необходимо сдать ряд анализов.

Наряду с привычными, такими как общий анализ крови и мочи, числятся и РАРР и ХГЧ. При беременности эти показатели указывают на возможный риск рождения ребенка с синдромом Дауна. Однако опираться только лишь на одни результаты крови и расстраиваться раньше времени, если они отличаются от нормы, не стоит.

Родители могут самостоятельно пройти данный анализ, например, если беременная не состоит на учете или не посещает женскую консультацию. Таким образом они могут удостовериться в том, что их ребенок здоров, или же существует риск, о котором следует знать заранее.

Ультразвуковое исследование в рамках скрининга

Подготовка к исследованию: Если УЗИ проводится трансвагинально (датчик вводится во влагалище), то особой подготовки не требуется. Если УЗИ проводится трансабдоминально (датчик контактирует с передней брюшной стенкой), то исследование проводится с полным мочевым пузырем. Для этого рекомендуется за 3-4 часа до него не мочиться, либо за полтора часа до исследования выпить 500-600 мл воды без газа.

Необходимые условия для получения достоверных данных УЗИ. Согласно нормам скрининг первого триместра в виде УЗИ проводится:

  • Не ранее, чем в 11 акушерских недель и не позже 13 недель и 6 дней.
  • КТР (копчико-теменной размер) плода не меньше 45 мм.
  • Положение ребенка должно позволять врачу адекватно провести все измерения, в ином случае, необходимо покашлять, подвигаться, походить некоторое время, чтобы плод изменил свое положение.

В результате УЗИ исследуются следующие показатели:

  • КТР (копчико-теменной размер) – измеряется от теменной кости до копчика
  • Окружность головы
  • БПР (бипариетальный размер) – расстояние между теменными буграми
  • Расстояние от лобной кости до затылочной кости
  • Симметричность полушарий головного мозга и его структура
  • ТВП (толщина воротникового пространства)
  • ЧСС (частота сердечных сокращений) плода
  • Длина плечевых, бедренных костей, а также костей предплечья и голени
  • Расположение сердца и желудка у плода
  • Размеры сердца и крупных сосудов
  • Расположение плаценты и ее толщина
  • Количество вод
  • Количество сосудов в пуповине
  • Состояние внутреннего зева шейки матки
  • Наличие или отсутствие гипертонуса матки

Группа риска

Существует определенная группа риска, которая является таковой условно, согласно медицинской практике, куда входят женщины:

  1. Старше 35 лет и несовершеннолетние беременные.
  2. Которым ранее был поставлен такой диагноз, как угроза выкидыша, регрессирующая или замершая беременность.
  3. Злоупотребляющие наркотическими препаратами или алкоголем.
  4. Перенесшие инфекционное заболевание или принимающие запрещенные, сильнодействующие лекарственные препараты в начале беременности.
  5. Проживающие в неблагоприятной экологической обстановке или работающие на вредном производстве.
  6. Имеющие в семье генетические или наследственные заболевания.

Не стоит забывать о том, что даже если беременная не входит в группу риска, остается вероятность рождения ребенка с генетическими нарушениями.

Какие патологии могут быть выявлены в результате УЗИ?

По результатам УЗИ скрининга 1 триместра можно говорить об отсутствии или наличие следующих аномалий:

  • Синдром Дауна – трисомия по 21 хромосоме, самое распространенное генетическое заболевание. Распространенность выявления 1:700 случаев. Благодаря пренатальному скринингу рождаемость детей с синдромом Дауна снизилась до 1:1100 случаев.
  • Патологии развития нервной трубки (менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле и другие).
  • Омфалоцеле – патология, при которой часть внутренних органов находится под кожей передней брюшной стенки в грыжевом мешке.
  • Синдром Патау – трисомия по 13 хромосоме. Частота встречаемости в среднем 1:10000 случаев. 95% рожденных детей с этим синдромом умирают в течение нескольких месяцев в связи с тяжелым поражением внутренних органов. На УЗИ – учащенное сердцебиение плода, нарушение развития головного мозга, омфалоцеле, замедление развития трубчатых костей.
  • Синдром Эдвардса – трисомия по 18 хромосоме. Частота встречаемости 1:7000 случаев. Чаще встречается у детей, чьи матери старше 35 лет. На УЗИ наблюдается урежение сердцебиения плода, омфалоцеле, не видны носовые кости, одна пуповинная артерия вместо двух.
  • Триплоидия – генетическая аномалия, при которой наблюдается тройной набор хромосом, вместо двойного набора. Сопровождается множественными пороками развития у плода.
  • Синдром Корнелии де Ланге – генетическая аномалия, при которой у плода наблюдаются различные пороки развития, а в будущем и умственная отсталость. Частота встречаемости 1:10000 случаев.
  • Синдром Смита-Опица – аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, проявляющееся нарушением метаболизма. В результате чего у ребенка наблюдается множественные патологии, умственная отсталость, аутизм и другие симптомы. Частота встречаемости в среднем 1:30000 случаев.

РАРР-А и ХГЧ. Необходимые анализы

Вместе с анализом РАРР-А при беременности обязательно измеряется уровень АФП (альфа-фетопротеина), b-ХГЧ и содержание свободного эстрадиола в сыворотке крови. Дополнительно на УЗИ оцениваются такие параметры, как:

  1. Копчико-теменной размер (КТР).
  2. Толщина воротникового пространства (воротниковая зона, или встречается еще такой термин, как ширина шейной складки).
  3. Наличие носовой косточки или ее отсутствие.

Если РАРР-А при беременности в 12 недель в норме, то и другие показатели не должны отставать или превышать установленные границы. С первых дней зачатия особенное внимание уделяется уровню ХГЧ (хорионическому гонадотропину человека). Он указывает на имеющиеся пороки в развитии плода и характер течения беременности.

Содержание в крови РАРР-А при беременности определяется путем взятия на анализ образца сыворотки крови. Перед взятием биоматериала женщине следует подготовиться. Стоит воздержаться от приема пищи за 6 часов до сдачи анализа, из рациона питания исключается жирная и острая пища. Утром можно выпить чистую воду, не более 100 мл, для того чтобы взятие крови из вены не вызвало затруднений.

Также следует заранее взвеситься и измерить свой рост, так как эти показатели оказывают влияние на расшифровку результатов. Сдачу всех анализов для скрининга рекомендуется проводить в одной клинике или лаборатории. Это связано с тем, что расшифровка данных в каждой лаборатории и установленные нормы разные.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *