ГКС побочные эффекты

См. также

Дитэк и ингакорт в лечении тяжелой бронхиальной астмы у детей: сравнительная эффективность: Литература

Применение ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении бронхиальной астмы у детей

И.И. Балаболкин. Е.С. Тюменцева

Научный Центр Здоровья Детей РАМН, Москва, Россия

Иммунопатология, аллергология, инфектология N3-2001, с.38-47.

В начало…

(Продолжение)

Особенности применения ингаляционных глюкокортикостероидов у детей младше 5 лет

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, чья эффективность доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени . При выборе ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве базисной терапии у детей раннего возраста врач должен оценивать риск развития побочных эффектов. Результаты предварительных исследований свидетельствуют, что надлежащий контроль астмы при помощи ингаляционных глюкокортикостероидов в раннем возрасте может предотвратить прогрессирование заболевания в будущем. Получены доказательства того, что применение ингаляционных глюкокортикостероидов снижает смертность от бронхообструкции в раннем возрасте . Рекомендуется тщательно контроль применения ингаляционных глюкокортикостероидов. При отсутствии эффекта препарат необходимо отменить, при наличии стойкого положительного эффекта стоит рассмотреть возможность снижения дозы до минимальной, обеспечивающей хороший клинический эффект. При тяжелом течении заболевания рекомендуется использование высоких доз для быстрого достижения контроля симптомов, с последующим снижением дозы через 2 — 3 месяца после получения устойчивого клинического эффекта. В некоторых исследованиях продемонстрировано, что эффект недокромила натрия суммируется с эффектом ингаляционных глюкокортикостероидов, что позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов, однако подобная комбинированная терапия отличается высокой стоимостью . Некоторые врачи предпочитают терапию с постепенным увеличением дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, хотя такой подход наименее обоснован.

Побочные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов

В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются эффективными средствами базисной терапии, позволяющими контролировать течение бронхиальной астмы. В целом они хорошо переносятся и являются безопасными в рекомендуемых дозах. Системные эффекты были зафиксированы при применении высоких доз препаратов, но их клиническое значение остается не ясным. Более того, имеется индивидуальная вариабельность дозозависимых эффектов, и поэтому некоторые пациенты могут иметь системные побочные эффекты при применении низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, что, возможно, обусловлено индивидуальной чувствительностью пациента к препарату. Современные исследования оправдывают применение ингаляционных глюкокортикостероидов, особенно в малых и средних дозах.

Кандидоз полости рта является наиболее распространенным побочным эффектом ингаляционных глюкокортикостероидов. Позитивные результаты посевов на Candida отмечаются у 45 — 58 процентов пациентов, тогда как клинически молочница диагностируется у 0 — 34 процентов пациентов, принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды . Рост дрожжеподобных грибов рода Candida в полости рта и глотке является результатом подавляющего действия ингаляционных кортикостероидов на защитные функции нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки. При применении низких доз кандидоз не является распространенной проблемой и отмечается примерно у 5% больных бронхиальной астмой, факторами риска развития кандидоза являются неправильное пользование ингалятором, ингаляции более 2 раз в день, одновременное применение антибиотиков и/ или глюкокортикоидов внутрь . Меры профилактики кандидоза: применение препарата перед едой, полоскание полости рта и горла после ингаляции, использование спейсера. Активная кандидоинфекция требует применения местных или системных противогрибковых препаратов.

Дисфония отмечается у 5 — 50% больных бронхиальной астмой, применяющих ингаляционных глюкокортикостероидов, и ассоциирована с высокими дозами препаратов . Дисфонию при использовании ингаляций кортикостероидов связывают с дискинезией мускулатуры, контролирующей напряжение голосовых связок. Неспецифическое раздражение голосовых связок пропеллентом — фреоном, содержащимся в дозированном аэрозольном ингаляторе в качестве газа — вытеснителя, может также вызывать дисфонию . Она обратима и проходит при отмене препарата. Основным методом профилактики данного осложнения является применение спейсера.

Рефлекторный кашель и бронхоспазм являются одними из наиболее часто встречающихся побочных эффектов ингаляционных глюкокортикостероидов. Риск их возникновения может быть уменьшен путем изменение маневра вдоха, использованием специального средства доставки препарата (спейсера, небулайзера) или предварительным приемом 2-агонистов.

Влияние на рост. Важно учитывать потенциальные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов на рост детей, поскольку данные препараты обычно применяются на протяжении длительного времени . В то же время, отмечается, что тяжелое течение заболевания само по себе может приводить к отставанию в физическом развитии детей. На рост детей, больных бронхиальной астмой и не получающих ингаляционных глюкокортикостероидов в любой форме, может оказывать влияние целый ряд факторов, как-то: сопутствующая атопия, тяжесть астмы, пол и другие . Детская астма, по всей вероятности, ассоциирована с некоторой задержкой роста, хотя и не приводит к снижению финального взрослого роста . В ряде исследований продемонстрирована некоторая задержка роста у детей, больных бронхиальной астмой и леченных ингаляционными глюкокортикостероидами . Контролируемое исследование в течение 1 года выявило меньшие темпы роста у детей, принимающих Беклометазона дипропионат в дозе 400 мкг/день (без использования спейсера), по сравнению с детьми, принимающими Теофиллин перорально . Схожие результаты получены в работе Doull и коллег , однако исследователям не удалось обнаружить активацию роста при отмене ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 5 месяцев. Полученные результаты этих непродолжительных исследований не могут отражать эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов на рост вообще. В неконтролируемом исследовании с повторными наблюдениями в течение 1 — 5 лет не обнаружено влияния Будесонида (средняя доза — 800 мкг/ день) на рост детей препубертатного возраста . В подавляющем большинстве исследований не продемонстрировано негативных эффектов ингаляционных глюкокортикостероидов в дозах 400 — 800 мкг/день на рост ребенка.

Остеопороз. Механизмами развития глюкокортикостероид-индуцированного остеопороза являются уменьшение абсорбции кальция в кишечнике и усиление его выведения с мочой, что сопровождается повышением выработки паратгормона и, вероятно, приводит к усиленной резорбции кости . Замедление дифференцировки и ускоренный апоптоз остеобластов реализуются в замедлении формирования костной ткани . До настоящего времени предположение о существовании пороговых доз глюкокортикостероидов, при применении которых снижения минеральной плотности кости не происходит, является спорным . Считается, что применение 7,5 мг/сут преднизолона, или эквивалентных ему доз других глюкокортикостероидов в течение 6 мес. и более, может привести к снижению минеральной плотности кости и развитию остеопороза. . При этом, по данным ряда исследователей , не было выявлено преимуществ в отношении влияния на костную массу альтернирующей схемы лечения перед ежедневным приемом глюкокортикостероидов . В некоторых работах отмечено влияние ингаляционных глюкокортикостероидов на костный метаболизм . Результаты исследования маркеров костного метаболизма (сывороточный остеокальцин, сывороточная щелочная фосфатаза и отношение гидроксипролин/креатинин мочи) неоднозначны . Клиническая значимость риска развития остеопороза при длительном применении ингаляционных глюкокортикостероидов в настоящее время неопределенна. Риск развития неконтролируемой астмы, которая может значительно ограничить активность пациента, должен быть взвешен относительно незначительного риска развития остеопороза при использовании ингаляционных глюкокортикостероидов с применением специальных средств доставки препаратов. Применение препаратов кальция и витамина D может предотвратить развитие нарушений костного метаболизма .

Диссеминированная герпетическая инфекция (varicella zoster)
При применении ингаляционных глюкокортикостероидов имеется теоретический риск развития диссеминированной инфекции Varicella Zoster также, как при применении системных глюкокортикостероидов. Однако сообщения о подобных побочных эффектах у пациентов, применяющих только ингаляционные глюкокортикостероиды, являются крайне редкими и, кроме того, нет доказательств того, что рекомендуемые дозы ингаляционных глюкокортикостероидов обладают иммуносупрессивным эффектом. У детей с тяжелой персистирующей астмой при применении иммуносупрессивных доз системных глюкокортикостероидов отмечены фатальные случаи диссеминированной инфекции Varicella Zoster . Детей, требующих эпизодического применения системных глюкокортикостероидов и не имевших ранее ветряной оспы, следует прививать зостерной вакциной . Невакцинированные дети и взрослые, получающие иммуносупрессивные дозы системных глюкокортикостероидов и имевшие контакт с источником Varicella Zoster, являются кандидатами для применения антизостерного иммуноглобулина и ацикловира внутрь. При развитии клинических проявлений инфекции Varicella Zoster необходимо в/в введение ацикловира и/или антизостерного иммуноглобулина.

Гипоталамо-гипофизарные взаимодействия (ГГВ).
Влияние ингаляционных глюкокортикостероидов на ГГВ имеет сложный характер и требует дальнейшего изучения. Некоторые исследования не показали значительного влияния ингаляционных глюкокортикостероидов на ГГВ . В других работах продемонстрировано, что Беклометазон и Будесонид при сравнении с плацебо снижают суточную экскрецию кортизола с мочой даже при применении в невысоких дозах (400 — 500 мкг/ день) . При применении высоких доз наблюдается дозозависимый эффект на различные показатели системы гипоталамус — гипофиз . Единого мнения по этому вопросу в настоящее время не существует .

Катаракта. Одним из известных побочных эффектов применения системных глюкокортикостероидов является субкапсулярная катаракта . Однако нет доказательств ассоциации применения ингаляционных глюкокортикостероидов и развития субкапсулярной катаракты у взрослых или детей .

Заключение

Приоритетным направлением в настоящее время является использование системных глюкокортиокстероидов только для купирования тяжелых обострений бронхиальной астмы. Перспективным является применение ингаляционных глюкокортикостероидов в целях предупреждения возникновения симптомов бронхиальной астмы и поддержания клинико-функциональной ремиссии данного заболевания.

Литература

2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М. Фармарус. Прил; 1998.

3. Djukanovic R., Roche W.R. Wilson Jwetce. Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; Vol. 142:434-57.

4. Бронхиальная астма. Под ред. Г.Б. Федосеева. С-Петербург; 1996.

5. Федоров И.А. Характеристика воспалительного процесса в бронхиальном дереве у детей при тяжелых формах бронхиальной астмы в фазу ремиссии. Пульмонология. 1999; 1:63-7.

6. Тюрин Н.А. Бронхиальная астма у детей. М.; Медицина; 1997.

8. И.В. Смоленов. Лекарственные средства, подавляющие аллергическое воспаление у детей (фармакодинамика, влияние на качество жизни, прогнозирование эффективности лечения). Автореферат дисс. док. мед. наук. Волгоград; 1998.

9. Robinson DS. Geddes DM. Inhaled corticosteroids: benefits and risks. Journal of Asthma. 1996; 33:5-16.

15. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332:868-75.

17. Е.С. Нишева, М.А. Кириллов, И.В. Арутюнян. Стероид-резистентная бронхиальная астма. 1999.

Глюкокортикостероиды для небулайзера

При тяжелых формах ларингитов, трахеитов, бронхитов возникает необходимость применения гормональных препаратов. Их действие направлено на купирование воспалительного процесса, снятие отека, облегчение дыхания, повышение защитных функций организма.

Ингаляции делают с помощью компрессорного небулайзера. Дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от возраста. Обычно 1-2 мл медикамента. Непосредственно перед проведением ингаляции добавляют физраствор. Максимальная доза готового лекарства 5 мл. Больше в чашу небулайзера заливать нельзя. Процедуру делают 5-10 минут 1-2 раза на день. Длительность лечения от трех до десяти дней. Чаще всего используется Пульмикорт, Будесонид. Разрешается проводить дыхательные процедуры детям с 6 лет.

Дозировка для лечения болезней органов дыхания

Доза Объем (мл) с концентрацией 0,25 мг Количество ингаляций за сутки
0,25 1 1-2
0,5 2
0,75 3
1 4

Количество физраствора зависит от объема назначаемого препарата. Если терапевтическая доза составляет 1 мл, добавляют 3 мл физраствора, 2 мл – смешивают в равных пропорциях. Доза в 4 мл обычно назначается взрослым, не требует разведения физраствором.

Системные ГКС

Системные ГКС применяются в основном для купирования обострения БА. Наиболее эффективны пероральные ГКС. Внутривенно кортикостероиды назначают при обострении БА, если более желателен внутривенный доступ, или при нарушении всасывания из желудочно–кишечного тракта, используя высокие дозы (до 1 г преднизолона, метилпреднизолона и гидрокортизона). Кортикостероиды приводят к клинически значимому улучшению спустя 4 часа после их введения.

При обострении БА показан короткий курс пероральных ГКС (7–14 дней), причем начинают с высоких доз (30–60 мг преднизолона). В последних публикациях рекомендуют следующий короткий курс системных ГКС при не угрожающих жизни обострениях: 6 таблеток преднизолона утром (30 мг) в течение 10 дней с последующим прекращением приема. Хотя схемы лечения системными ГКС могут быть различными, основополагающими принципами являются назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и последующая быстрая отмена. Следует помнить, что как только пациент оказывается готовым к приему ингаляционных ГКС, они должны быть ему назначены с соблюдением ступенчатого подхода.

Системные глюкокортикоиды следует назначить, если:

  • Обострение средней тяжести или тяжелое.
  • Назначение ингаляционных b2–агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело.
  • Обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными кортикостероидами.
  • Для купирования предыдущих обострений требовались пероральные кортикостероиды.
  • 3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов.
  • Больной находится на ИВЛ.
  • Ранее были угрожающие жизни обострения.

Нежелательно использование пролонгированных форм системных стероидов для купирования обострений и проведения поддерживающей терапии БА.

Для длительной терапии при тяжелом течении БА системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня (для уменьшения влияния на циркадные ритмы секреции кортизола) вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных ГКС. Из пероральных ГКС предпочтение отдается тем, у которых отмечается минимальная минералокортикоидная активность, относительно короткий период полураспада и ограниченное действие на поперечно–полосатую мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон).

Механизмы действия и фармакокинетика

ИГКС способны связываться со специфическими рецепторами в цитоплазме, активируют их и образуют с ними комплекс, который затем димеризуется и перемещается в ядро клетки, где связывается с ДНК и взаимодействует с механизмами транскрипции ключевых ферментов, рецепторов и других сложных белков. Это приводит к проявлению фармакологического и терапевтического действия.

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, предотвращение миграции и активации клеток воспаления. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина–1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина–5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b–рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.

Наиболее важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях является липофильность. Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Высоколипофильные ИГКС быстрее и лучше захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. ИГКС отличает от системных препаратов их топическое (местное) действие. Поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием.

В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо.

Системная биодоступность складывается из пероральной и ингаляционной. От 20 до 40% от ингалируемой дозы препарата попадает в дыхательные пути (это величина значительно варьирует в зависимости от средства доставки и от ингаляционной техники пациента). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие, наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. 60–80% ингаляционной дозы оседает в ротоглотке и проглатывается, подвергаясь затем полному или частичному метаболизму в желудочно–кишечном тракте и печени. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно–кишечном тракте и от выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17–монопропионата – активного метаболита беклометазона дипропионата). Дозы ИГКС до 1000 мкг/сутки (для флютиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием.

Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс, сравнимый с величиной печеночного кровотока. Это один из факторов, снижающих системное действие ИГКС.

Говорим плейотропный, подразумеваем множественный

В основе действия местных ГКС лежит их способность взаимодействовать со специфическими для кортикостероидов рецепторами, которые расположены в эпидермисе и фибробластах кожи человека. При этом они проявляют комплекс различных эффектов, оказывая плейотропное (множественное — прим. ред.) действие благодаря реализации целого ряда механизмов .

1. Противовоспалительный эффект

Обеспечивает преимущества топических ГКС при воспалительных поражениях кожи.

Механизмы:

  • Ингибирование высвобождения фосфолипазы А2 — основного фермента для образования медиаторов воспаления на основе арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов).
  • Ингибирование факторов транскрипции, которые участвуют в активации провоспалительных генов.
  • Ингибирование фагоцитоза и стабилизации мембран фагоцитирующих клеток.
  • Снижение высвобождения кератиноцитов и провоспалительного цитокина интерлейкина-2 из основных клеток эпидермиса.

2. Имунносупрессивное действие

Обеспечивает противовоспалительный эффект топических ГКС.

Механизмы:

  • Подавление выработки медиаторов вовлеченных в воспалительный ответ (фактора некроза опухоли, интерлейкинов и некоторых других).
  • Ингибирование миграции лейкоцитов к месту воспаления.
  • Вмешательство в функцию эндотелиальных клеток, гранулоцитов, тучных клеток и фибробластов.

3. Антипролиферативный эффект, направленный на подавление избыточного размножения некоторых клеток.

Обеспечивает эффективность топических ГКС при состояниях, сопровождаемых аномально высокой пролиферацией кожи, например, при псориазе или экземе.

Механизм:

  • Ингибирование синтеза ДНК и митоза.
  • Ингибирование активности фибробластов и образования коллагена.

4. Сосудосуживающий эффект

Обеспечивает высокую активность топических ГКС при дерматологических заболеваниях, сопровождающихся покраснением кожи и отечностью.

Механизм этого эффекта до сих пор остается не до конца изученным. Один из его этапов — ингибирование провоспалительных медиаторов, оказывающих сосудорасширяющее действие (гистамина, брадикинина, простагландина и др.). Вазоконстрикторная активность стала одним из критериев оценки мощности топического ГКС.

Показания и противопоказания

Перечень показаний, при которых целесообразно применение топических стероидов, довольно обширен. Самыми распространенными показаниями к их назначению являются:

  • псориаз;
  • атопический дерматит;
  • экзема;
  • себорейный дерматит;
  • контактный дерматит.

Выбор конкретного препарата зависит, прежде всего, от заболевания и локализации поражения. В зависимости от вида патологии и участка, который необходимо обрабатывать, подбирают и активный компонент, и лекарственную форму, и концентрацию.

Например, топические ГКС высокой силы применяют для лечения обострений очаговой алопеции, резистентного (устойчивого) атопического дерматита, гиперкератотической экземы, красного плоского лишая, тяжелого контактного дерматита и тяжелой экземы кистей .

Топические ГКС средней силы применяют при сильном анальном воспалении, сухой экземе, атопической экземе у детей, атопическом дерматите, себорейном дерматите и ряде других заболеваний .

Топические ГКС, относящиеся к категории «слабые», показаны при пеленочном дерматите (в тяжелой форме), а также дерматите век и интертриго (дерматите в складках кожи) .

Топические стероиды могут назначаться как при обострениях дерматологических заболеваний до наступления периода ремиссии, так и для лечения хронического воспалительного процесса.

Противопоказаниями к применению топических ГКС служат:

  • · Острое инфекционное поражение кожи — топические ГКС, обладая иммунодепрессивными свойствами, тормозят процессы заживления ;
  • · Сильные и сверхсильные стероиды нельзя применять на лице, в паховой и подмышечной областях. Противопоказано их использование под повязку во избежание развития окклюзионного эффекта. Как правило, препараты этих групп применяют в течение непродолжительного периода .

Механизм действия

Что такое кортикостероиды и как они действуют? Механизм действия лекарств основан на вмешательстве в процессы воспалений. Препараты замедляют синтез фосфолипазы – этот фермент провоцирует развитие воспалительных реакций.

Терапевтический эффект глюкокортикостероидов:

  • антистрессовое и противошоковое, иммунорегулирующее, антигистаминное;
  • стимулируют синтез кровяных телец в костном мозге;
  • увеличивают чувствительность сосудов и миокарда, что приводит к повышению показателей АД;
  • повышают уровень глюкозы в крови;
  • ускоряют процесс обмена липидов, электролитов;
  • подавляют медиаторы воспаления, воспалительный процесс не разрастается и не прогрессирует.

Глюкокортикостероидные мази обладают выраженным противозудным эффектом. Быстро устраняют отечность, покраснение, другие основные проявления дерматологических патологий.

Определение и классификация БА

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Ключевыми положениями определения следует считать следующие:

1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере, частично.

4. Атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Однако в настоящее время бронхиальную астму в первую очередь следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

  • Количество ночных симптомов в неделю.
  • Количество дневных симптомов в день и в неделю.
  • Кратность применения b2–агонистов короткого действия.
  • Выраженность нарушений физической активности и сна.
  • Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
  • Суточные колебания ПСВ.
  • Объем проводимой терапии.

Существует 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая; тяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая стероидозависимая.

БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями: пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.

БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30%.

БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b2–агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется БА тяжелого течения.

БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен, как страдающий БА тяжелого течения.

Глюкокортикоиды

Надпочечники человека скретируют глюкокортикоиды: кортизол (гидрокортизон), кортизон и кортикостерон.

Ткани-мишени: печень, почки, лимфоидная, соединительная и жировая ткани, мышцы.

Секреция глюкокортикоидов находится под контролем АКТГ. Скорость синтеза и секреции гормонов стимулируются в ответ на стресс, травму, инфекцию, понижение уровня глюкозы в крови.

Биологическое действие

Влияние глюкокортикоидов на метаболизм связано с их способностью координированно воздействовать на разные ткани и разные процессы как анаболические (в печени), так и катаболические (в других тканях-мишенях).

Влияние на углеводный обмен:

1. в печени стимулируют синтез гликогена и глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот);

2. в почках стимулируют глюконеогенез;

3. в периферических тканях тормозят потребление глюкозы и гликолиз.

Влияние на обмен липидов:

1. активируют синтез триацилглицеролов в печени;

2. стимулируют распад жира на конечностях и отложение жира в других частях тела (лицо, туловище). При избытке глюкокортикоидов развивается «паукообразное» ожирение;

3. образующийся при распаде жира глицерол используется в глюконеогенезе, а жирные кислоты – для синтеза кетоновых тел.

Влияние на обмен белков и нуклеиновых кислот:

1. в печени глюкокортикоиды стимулируют синтез белков и нуклеиновых кислот;

2. в мышцах, лимфоидной и жировой ткани, коже и костях тормозят синтез белков, РНК и ДНК, стимулируют распад РНК и белков.

При высокой концентрации глюкокортикоиды оказывают следующие эффекты:

1. в лимфоидной ткани подавляют иммунные реакции, вызывая гибель лимфоцитов и инволюцию лимфоидной ткани;

2. уменьшают состояние сенсибилизации (повышенной чувствительности) к чужеродным веществам, препятствуют развитию последующих аллергических реакций;

3. подавляют воспалительную реакцию, уменьшая число лейкоцитов и снижая синтез медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов);

4. вызывают торможение роста и деления фибробластов, синтеза коллагена в соединительной ткани.

Глюкокортикоиды участвуют в физиологическом ответе на стресс, связанный с травмой, инфекцией или хирургическим вмешательством. В этом ответе в первую очередь участвуют катехоламины, и для проявления их максимальной активности необходимо участие глюкокортикоидов.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Читать книгу целиком
Поделитесь на страничке

Классификация

По своей природе происхождения глюкокортикоиды разделяют на 2 основные классификационные группы. Это натуральные, которые вырабатываются в организме человека, а также синтетические.

Природные

Глюкокортикоиды данного типа синтезируются корой надпочечников. К их числу относятся биохимически активные вещества в виде гидрокортизона, а также кортизона. Процесс выработки этих гормональных компонентов регулируется гипофизом, участки которого взаимодействуют с другими отделами центральной нервной системы.

Синтетические

Синтетические глюкокортикоиды получают в лабораторных условиях и в промышленных масштабах на предприятиях фармацевтической отрасли. Основным их применением является лечение эндокринных, дерматологических, воспалительных заболеваний.

К синтетическим глюкокортикоидам относят следующие вещества:

  • преднизон;
  • бетаметазон;
  • преднизолон;
  • дексаметазон;
  • триамцинолон;
  • метилпреднизолон.

По принципу своего действия природные и синтетические стероидные гормоны разделяют на краткосрочные, глюкокортикоиды со средней продолжительностью воздействия и обладающие продолжительным влиянием на функциональную активность человеческого организма.

Период биохимической активности данных веществ непосредственно зависит от способа (таблетки или инъекционный раствор), места их введения и степени растворимости гормонального препарата.

Противопоказания

Глюкокортикоиды категорически противопоказаны к их терапевтическому применению в том случае, если у человека диагностированы следующие заболевания и патологические состояния организма:

  • тяжелая форма артериальной гипертензии;
  • нарушения общего кровообращения;
  • сифилис;
  • открытая форма туберкулеза независимо от участка локализации инфекционного процесса;
  • прогрессирующий остеопороз;
  • эндокардит, протекающий в острой форме;
  • сахарный диабет 1 и 2 типа;
  • нефрит;
  • язвенное поражение органов ЖКТ;
  • склонность к проявлению аллергических реакций на стероидные гормоны.

Глюкокортикостероиды противопоказаны женщинам, находящимся в состоянии беременности, а также кормящим младенца грудью. Несоблюдение данного правила может привести к угнетению процесса развития и функциональной активности коры надпочечников у плода и уже новорожденного ребенка.

Показания

Глюкокортикостероиды назначают для быстрого устранения воспалительных реакций, при хронических заболеваниях почек. Препараты включают в состав комплексной терапии при лечении аутоиммунных состояний, аллергии, опухолей.

Показания к применению:

  • различные аллергические реакции – от ринита до отека Квинке;
  • астма, саркоидоз, обструктивный бронхит;
  • дерматологические воспалительные патологии различной этиологии;
  • любые виды анемии;
  • патологии соединительной ткани – артрит, ревматические состояния;
  • нарушение функций надпочечников;
  • неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
  • офтальмологические заболевания – ирит, кератит, герпес роговицы;
  • печеночные аутоиммунные патологии;
  • отек мозга.

Глюкокортикоиды применяют при переливании крови, после пересадки органов, сеансов лучевой и химиотерапии для скорейшего восстановления.

Виды терапии и способы применения

В зависимости от степени тяжести заболевания и цели лечения, выделяют несколько разновидностей терапии кортикостероидами.

Виды гормональной терапии.

1Заместительная. Используют натуральные ГКС для восполнения дефицита собственных глюкокортикостероидов.

2Блокирующая. Применяют при избыточной выработке гормонов.

3Фармакодинамическая. Используют иммуносупрессивный или противовоспалительный эффект лекарственных средств.

Дозировку всегда подбирают индивидуально с учетом состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих или хронических заболеваний. Минимальная продолжительность курса – неделя, максимальная – месяц.

Побочные реакции

Принимать ГКС можно только под постоянным наблюдением врача. При неправильном приеме, превышении дозировки лекарства быстро провоцируют развитие тяжелых побочных реакций.

Глюкокортикостероиды – побочные эффекты:

  • остеопороз, асептический некроз головки бедренной или плечевой кости;
  • бессонница;
  • повышение показателей артериального давления;
  • тромбоз, тромбоэмболия;
  • боль в животе, рвота, тошнота, изжога;
  • глаукома;
  • увеличение массы тела;
  • алопеция;
  • задержка роста у детей;
  • сбои в менструальном цикле;
  • оральный кандидоз;
  • ухудшение слуха, обоняния;
  • постоянное ощущение сухости во рту;
  • носовые кровотечения.

Один из побочных эффектов глюкокортикоидов при длительном приеме – синдром Иценко-Кушинга. Проявления – скопление жировых отложений в области лица, шеи, нездоровый румянец из-за расширенных капилляров, растяжки, угри. Часто появляются сильные отеки, повышается давление, нередко развивается стероидный сахарный диабет. Иногда людей беспокоят перепады настроения, нарушения сна.

Особые рекомендации

Во время лечения кортикостероидами необходимо соблюдать время приема лекарств. Это требуется для того, чтобы постоянно поддерживать нужную концентрацию гормонов в крови в течение суток. Обязательно регулярно делать лабораторные анализы, ЭКГ, УЗИ для оценки состояния организма. Во время терапии нельзя употреблять спиртные напитки.

При приеме ГКС нужно постоянно поддерживать иммунитет – правильно питаться, соблюдать режим дня, вести активный образ жизни, больше гулять на свежем воздухе. При необходимости врач назначит иммуностимуляторы. После использования гормональных средств для ингаляций нужно полоскать рот после каждой процедуры.

Во время терапии глюкокортикостероидами ветряная оспа и корь протекают в тяжелой форме.

Гормональные препараты значительно влияют на работу всего организма. Поэтому имеют обширный перечень ограничений для приема.

Противопоказания для глюкокортикоидов:

  • гиперфункция надпочечников;
  • сахарный диабет;
  • системные грибковые, герпетические инфекции;
  • тяжелые гнойные процессы;
  • туберкулез, иммунодефицитные состояния, сифилис;
  • гипертония, повышенное внутриглазное давление;
  • повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия;
  • язвенная болезнь;
  • психические расстройства;
  • печеночная недостаточность;
  • геморрагический диатез;
  • индивидуальная непереносимость.

Все глюкокортикоидные гормоны обладают тератогенным действием, применять их во время беременности нельзя. Противопоказаны они и в период грудного вскармливания, активные вещества проникают в молоко.

Взаимодействие с ЛС

При назначении ГКС пациент должен сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает постоянно. Стероиды в той или иной степени влияют на другие ЛС.

Как взаимодействуют стероиды с другими ЛС.

1Антациды уменьшают всасывание кортикостероидов.

2Барбитураты усиливают токсичное воздействие на печень.

3Изониазид, Эритромицин уменьшает биотрансформацию стероидов в печени.

4При одновременном приеме с Изониазидом развиваются психические расстройства, с Резерпином – депрессивные состояния.

Чтобы избежать негативных реакций, необходимо делать перерыв между приемом ГКС и других ЛС не менее 2 часов.

Кортикостероиды используют для лечения различных болезней – от зудящего дерматита до опасных для жизни состояний.

Сильнодействующие лекарства имеют много противопоказаний и побочных эффектов. Применять их можно только по назначению врача, четко соблюдая инструкцию. Материал подготовлен специально для сайта mazikrem.ru под редакцией врача Волковой И.А. Специальность: семейная медицина, общая гигиена, паразитология.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *