Ишемические атаки, что это?

Сосудистые заболевания головного мозга занимают важное место в церебральной патологии. На их долю приходится около 70 процентов всей мозговой патологии. Причиной тому служат неправильное питание, артериальная гипертензия, сопутствующие заболевания внутренних органов. Все это приводит к тому, что в силу тех или иных причин может нарушаться мозговой кровоток, что приводит к появлению различных общемозговых и очаговых симптомов.

Данные нарушения кровообращения подразделяются в зависимости от длительности их дебюта. Если симптомы поражения головного мозга не исчезают в течение суток и имеют тенденцию к прогрессированию, то в таком случае судят о развитии инсульта. Если же развившиеся симптомы исчезли в течение 24 часов, можно смело судить о развитии преходящего нарушения кровотока или ишемической атаки.

Причины возникновения транзиторной ишемической атаки

Предварительно нужно рассмотреть, что это такое – ТИА, так как ишемический приступ – это не самостоятельное нарушение. Патология является следствием изменения состояния сосудов, текучести крови, дисфункции сердечной мышцы или ряда других органов, состоящих в системе кровоснабжения.

Развитие ТИА имеет обратимое действие, соответственно, снижение притока крови к мозгу проходит спустя время. Преимущественно причина в формировании тромба, который закупоривает сосуд и блокирует нормальный ток крови, но закупоривание неполное, часть просвета сохраняется. Гипоксия тканей мозга приводит к нарушению его функции.

Последствия ишемической атаки головного мозга опасны для жизни только при тяжёлой форме патология, в остальных случаях проходит самостоятельно, но каждый приступ – это риск для здоровья. Со временем тромб может развиться и полностью заблокировать ток крови, это приводит к инфаркту или инсульту.

Важное значение в генезе ТИА играет состояние сосудов, так как увеличивается риск приступа в случае сосудистых спазмов или ухудшения текучести крови и тромбофилии. Дополнительным фактором предрасположенности является уменьшение выброса сердца, вследствие недостаточной мощности функции сердечной мышцы кровь плохо поступает в некоторые участки головы.

ТИА развивается быстро и имеет острое течение. Состояние характеризуется кратковременным очаговым нарушением, иногда имеет общемозговое поражение. Состояние можно спутать с инсультом, но характерное его отличие заключается в кратковременном течении, обычно через 1 час симптомы исчезают. Преимущественно продолжительность приступа ишемии находится в пределах 5 минут – 24 часов.

Отличие ТИА от инсульта

Часто ишемическая атака головного мозга является последствием:

  • атеросклеротических нарушений в состоянии сосудов;
  • гипертонической болезни;
  • ишемии сердца, в том числе инфаркта в миокарде;
  • аритмии мерцательного характера;
  • установки протеза клапана в сердце;
  • кардиомиопатии дилатационного типа;
  • сахарного диабета;
  • различных нарушений сосудистой системы: наступление коллагеноза, васкулита, артериита;
  • синдрома антифосфолипидного нарушения;
  • аортной коарктации;
  • врождённой или приобретённой извилистости в сосудах головы;
  • генетической недоразвитости сосудистой системы головы;
  • остеохондроза в шейном отделе.

Спровоцировать появление ишемической атаки способна гиподинамия (человек ведёт пассивный образ жизни) и привычки, наносящие ущерб здоровью сосудов. Для ССС самыми вредными привычками являются курение и алкоголизм.

Прогноз ишемических атак

При транзиторной ишемической атаке важно выявить факторы риска, на которые можно повлиять. Медикаментозная терапия позволяет удерживать АД в пределах нормы, влиять на параметры крови и образование тромбов. С помощью питания снижаются уровни липидов и глюкозы в крови.

Для прогнозирования последующих инсультов проводится оценка по следующему опроснику ABCD2:

  1. Возраст старше 60 лет — 1 балл.
  2. Артериальное давление больше или равно 140/90 мм рт. ст. при первом измерении — 1 балл.
  3. Симптомы: очаговые признаки со слабостью в конечностях (2 балла) или нарушение речи без пареза (1 балл).
  4. Длительность приступа: дольше 60 мин (2 балла) или от 10 минут до часа (1 балл).
  5. При повышенном уровне глюкозы в крови добавляется еще 1 балл.

Определяется двухдневный риск инсульта. При суммарном количестве баллов около единицы он минимален. При 2-3 баллах – 1,3%, при 4-5 – 4,1%, при 6-7 – более 8%. Последствия ТИА зависят от пораженной области головного мозга. У пациентов может сохраняться шаткость походки, снижение зрения.

Профилактика

Исследование показало, что сочетание диеты, физических упражнений, антитромбоцитарной, статиновой и антигипертензивной терапии снижает риск последующего инсульта на 80-90%.

Под правильным питанием подразумевается ограничение простых углеводов (сладостей), жиров из полуфабрикатов, колбас, пережаренной пищи. Рацион должен состоять из постного белка, овощей, зелени, круп, полезных жиров.

Для здоровья сердечнососудистой системы, которая провоцирует сердечные эмболии, важен двигательный режим. Легкие аэробные нагрузки помогают снизить избыточную массу тела, а силовые упражнения – увеличить процент мышечной массы и скорость метаболизма.

Патогенез

В развитии ишемии церебральных тканей различают 4 этапа. На первом этапе происходит ауторегуляция — компенсаторное расширение церебральных сосудов в ответ на снижение перфузионного давления мозгового кровотока, сопровождается увеличением объема крови, заполняющей сосуды мозга.

Второй этап — олигемия — дальнейшее падение перфузионного давления не может быть компенсировано ауторегуляторным механизмом и приводит к уменьшению церебрального кровотока, но при этом уровень кислородного обмена еще не страдает.

Третий этап — ишемическая полутень — возникает при продолжающемся снижении перфузионного давления и характеризуется снижением кислородного обмена, приводящем к гипоксии и нарушению функции церебральных нейронов. Это обратимая ишемия.

Если на стадии ишемической полутени не происходит улучшения кровоснабжения ишемизированных тканей, что чаще всего реализуется за счет коллатерального кровообращения, то гипоксия усугубляется, нарастают дисметаболические изменения в нейронах и ишемия переходит в четвертую необратимую стадию — развивается ишемический инсульт. Транзиторная ишемическая атака характеризуется первыми тремя стадиями и последующим восстановлением кровоснабжения ишемизированной зоны. Поэтому сопутствующие ей неврологические проявления имеют краткосрочный преходящий характер.

Процессы, проходящие в сосудистой системе и головном мозге

Кратковременный спазм поражает транзиторно артерии, которые несут кислород и питание к головному мозгу. Это явление возникает из-за дисфункции в ядрах мозговой структуры, которая происходит из-за неполноценности сосудов вследствие наследственной предрасположенности.

Болезнь беспокоит и из-за нарушенного коагулирующего свойства кровеносной системы.

Возникновение ишемической атаки наблюдается из-за антителовых новообразований на сосудистых стенках или воспалений, вызванных васкулитными заболеваниями.

Энергия перестаёт вырабатываться, если мозговые клетки не питаются даже в течение короткого промежутка времени.

Клинические симптоматические признаки транзиторно проявляются в зависимости от того, как поражён отдел и где локализуется недуг. Нормально себя чувствовать человек может спустя сутки. Этим транзиторные ишемические атаки отличаются от инсульта.

Как проявляется заболевание

Часто возникшие транзиторно тяжёлые состояния проявляются по-разному. Заболевание выражено головными болями, которые беспокоят больного часто. При этом внезапно может закружиться голова, затошнить и появится рвота. Человек теряется в окружающем пространстве, сознание путается, ощущаются боли в области сердца.

Кроме того, в это время нарушается зрение (становится темно в глазах, появляются «мушки») и чувствуется онемение тела.

Степень тяжести зависит от длительности ишемии в мозговых структурах и давления в артерии. Локализация и сосудистое патологическое состояние влияет на проявление клинической картины.

Классификация ТИА

Существует несколько разновидностей ТИА. Поражает транзиторная ишемическая атака вертебро-базилярный бассейн (вбб), каротидный бассейн. Различается на двустороннюю и множественную, а также выделяют синдромом преходящей слепоты, транзиторную глобальную амнезию, другие ТИА, а также болезнь с неуточнённой этиологией.

Неврологами относится транзиторная глобальная амнезия к мигреням, но есть специалисты, которые её считают эпилепсией.

ТИА может возникнуть редко (1-2 раза в течение года), не очень часто (3-6 раза за годовой период) и часто (ежемесячно или несколько раз в месяц).

ТИА бывает лёгкой степени тяжести, которая проявляется в продолжение 10-минутного периода, средней – в течение 2-3 часов, а также тяжёлой, продолжающейся от 12 часов до суток.

Поражения сонной артерии

Появление типичной симптоматики наблюдается через 2-5-минутный промежуток. При дисфункции обращения кровеносной системы в области сонной артерии больной чувствует слабость, внезапно теряет зрение, полностью или частично перестаёт говорить.

Часто наблюдается двигательная дисфункция конечностей на одной из сторон, а также пациент теряет чувствительность.

Пульс стремительно падает, в сонной артерии слышится шум. На болезнь может указывать очаговая симптоматика поражения мозговых структур головы: лицо становится асимметричным, давление колеблется, сетчатка меняется.

В области грудины ощущается тяжесть, сердце работает с перебоями, не хватает воздуха для дыхания, появляются судороги, хочется плакать.

Развитие болезни в вертебро-базилярной системе

Вертебро-базилярная разновидность заболевания диагностируется у 70% пациентов с этим недугом.

Проявление общемозговых и специфических признаков осуществляется в зависимости от того, какая область поражена и в какой степени тяжести находятся основная и позвоночная артериальная система. Поражаться может не одна сторона тела, а обе.

Параличом сковываются все конечности человека, но иногда наблюдается лишь слабость в руках и ногах.

Симптомы выражаются и иначе. Полностью либо частично теряется зрительная функция, наблюдаться дисфункция глотательных и речевых рецепторов, кружится голова. Человек падает в обморок, но сознание при этом не теряется.

Походка становится шаткой, кружится голова сильнее, если её повернуть.

Не указывает, что развиваются транзиторные ишемические атаки, если симптомы представлены по отдельности. Диагностировать недуг можно, если все признаки представлены в совокупности.

Диагностирование ТИА

Всех, у кого развивается данная болезнь, следует доставить в лечебное учреждение, где ему проводят полное обследование. Если рано провести диагностику и своевременно провести лечение, то церебральная форма инсульта будет исключена. Сразу же стоит измерить артериальное давление.

Врач-невролог назначает аускультационное обследование сонно-артериальной области, электрокардиограмму, УЗИ, в ходе которого определяется, в каком состоянии находятся сосуды в головном и шейном отделах, электроэнцефалографическое исследование. В обязательном порядке следует пройти МРТ и ангиографическое и томограммное обследование.

Следует для диагностики заболевания проанализировать кровь с написанием развёрнутой лейкоцитарной формулы, а также определить холестерин и триглицериды. Кроме того, необходимо узнать, может ли кровь свёртываться.

В обязательном порядке пациентам необходимо пройти обследование, так как это исключит вероятность необратимых последствий, вследствие чего человек может стать инвалидом или вообще умереть. Под симптоматикой ТИА подчас бывают скрыты многие серьёзные болезни.

Транзиторная ишемическая атака по своей симптоматике похожа на другие неврологические болезни. Головная боль может сопровождаться расстройствами речи и зрения. После приступа, похожего по своим проявлениям на эпилептический припадок, сознание больного приглушается, чувствительность снижается.

Если больного мучает сахарный диабет, то у него кружится голова, наблюдается парестезийное состояние, теряется часто сознание. Когда специалистом ставится диагноз болезнь Меньера, а тиа развивается на этом фоне, то человека беспокоит головокружение и тошнота с появлением рвотных масс.

Профилактические мероприятия по предотвращению болезни

Чтобы предупредить повторное состояние ТИА и уменьшить риск инсультных проявлений, проводят самые разнообразные профилактические мероприятия. Следует отказываться от курения и не употреблять алкогольные напитки.

Необходимо нормализовать артериальное давление и поддерживать это состояние, употреблять медицинские препараты, которые предупреждают развитие разнообразных сердечных болезней, в том числе аритмии, пороков и других.

Больными должна соблюдаться спецдиета, в которой низкое содержание жировых элементов. В профилактических целях принимают в течение года-двух антиагрегантовые средства и гиполипидемические препараты (ловастатин, симвастатин, правастатин).

Все эти меры будут способствовать устранению всех признаков болезни, предотвратят её повторное возникновения и помогут справиться со всеми преходящими проявлениями тяжёлого сердечного недуга.

Чтобы предотвратить тяжёлый недуг, может быть назначено хирургическое вмешательство, которое ликвидирует патологическое состояние сосудистой системы в области церебрально-сердечного отдела. Если показана операция, то проводят каротидную эндартерэктомую, экстра-интракраниальную микрошунтированную, стентированную операцию. Назначают и протезирование каротидных и позвоночных артериальных сосудов.

Если возникает какое-либо сердечное заболевание, то следует сразу же проконсультироваться с врачом, чтобы избежать развития негативных последствий для здоровья человека и предотвратить появление ещё более тяжёлых недугов.

Заболевания сердца и системы кровообращения сопровождаются значительной летальностью. Вероятность смерти или тяжелой инвалидности варьируется в широких пределах. Полностью безопасных состояний, однако, не существует.

Транзиторная ишемическая атака — это преходящее острое нарушение питания церебральных структур (сокращенно ТИА). Это состояние похоже на инсульт по клинической картине, начальным проявлениям.

Но в отличие от генерализованного некроза наблюдается гибель отдельных участков незначительной площади. То есть полноценный неврологический дефицит не успевает сформироваться. Процесс регрессирует спонтанно спустя максимум сутки от начала.

«На глаз» определить, что происходит невозможно. Пациентов с транзиторной ишемической атакой транспортируют в неврологический стационар.

У неотложного состояния есть и другое название — микроинсульт, что не совсем точно отражает действительность. Лечение направлено на коррекцию состояния, купирование симптомов и превенцию рецидивов или усугубления положения пациента

К какому врачу обратиться

Прежде всего, при соответствующей симптоматике вызывают скорую. Если выраженность небольшая и приступ быстро заканчивается, обращаются к неврологу. По необходимости могут быть привлечены: офтальмолог, хирург, кардиолог. По окончании лечения стоит обратиться к эндокринологу.

Транзиторная (временная) ишемическая атака – краткосрочное острое состояние, спровоцированное нарушением кровообращения в мозговых тканях. Патология развивается по ишемическому типу – в структуре мозга образуется локальный очаг затруднения или полного отсутствия кровотока. Обычно сбои в работе системы кровоснабжения связаны с блокировкой кровотока, вызванной сужением или обтурацией (закупоркой) сосудистого просвета. Транзиторные атаки называют микроинсультами. В отличие от инсульта, транзиторная ишемия не приводит к необратимым деструктивным изменениям в ткани мозга – инфаркту, атрофии, некрозу.

Прогноз

Благоприятный в большинстве случаев. Но транзиторная ишемическая атака — тревожный звонок. Если она возникла, значит, присутствует нарушение питания церебральных структур.

Пока не настолько критичное, чтобы спровоцировать выраженный некроз нервных скоплений, но до этого недалеко.

Исход зависит от множества факторов: пола (у мужчин он априори несколько хуже), возраста (молодые переносят ишемическую атаку легче, дальнейшие риски также ниже), анамнеза, в том числе семейной истории, образа жизни. Чем больше вредных привычек, тем хуже вероятный исход болезни.

Вопрос лучше уточнить у лечащего врача, потому как двух одинаковых случаев не бывает.

Если же следовать усредненной выкладке, летальной ТИА оказывается крайне редко и то не сама по себе, а в результате трансформации процесса в полноценный некроз тканей. Вероятность — не более 3-5%.

Классификация ТИА

Приступ ТИА может спровоцировать инсульт

Классификация болезни использует за основу участок поражения и месторасположение тромба. На основании международной классификации 10 пересмотра существует ряд основных вариантов течения ТИА:

  • преходящие приступы;
  • вертебро-базилярный синдром;
  • синдром полушарный или сонной артерии;
  • разнообразные многочисленные симптомы двустороннего поражения артерий;
  • кратковременное появление слепоты;
  • непродолжительная полная амнезия;
  • неуточнённая форма ТИА.

Диагностика и дифференциальная диагностика

При подозрении на преходящее нарушение мозгового кровообращения проводят инструментальное обследование на протяжении 24 часов. Предпочтительным методом считается МРТ со взвешенной визуализацией или с КТ-ангиограммой. Врач исследует цервикоцефальную сосудистую сеть пациента на предмет атеросклеротических поражений. Применяют ультрасонографию сонной артерии или транскраниальную допплерографию, КТ-ангиографию.

КТ и МРТ головного мозга при ТИА

При поражении бассейна сонной артерии пациенту могут назначить каротидную эндартерэктомию для восстановления проходимости сонной артерии и снижения риска последующих инсультов. Обязательно проводят ЭКГ, эхокардиограмму для поиска кардиоэмболического источника приступа, выявления открытого овального отверстия, клапанной дисфункции, тромба или атеросклероза. Холтеровский монитор или назначают пациентам с корковым инфарктом без обнаруженного источника эмбола для оценки приступов фибрилляции предсердий. Проводят общий анализ крови, уровень липидов.

При ТИА быстро проходят неврологические симптомы, и лечение направлено на снижение риска повторного инсульта.

Клинические проявления транзиторных ишемических атак

Характерные признаки нарушения провоцируют внезапное проявление отклонений, а в ближайшем времени отмечается регрессия симптомов. Острая форма сменяется быстрым ощущением улучшения.

Диагностика ТИА часто затруднительна, о чем свидетельствует статистика, где 60% случаев неправильно диагностированы. Дифференциальная диагностика может вводить в заблуждение даже опытных специалистов из-за различия симптоматики в зависимости от места образования тромба.

Симптомы при вертебробазилярном синдроме:

  • сильное головокружение;
  • нарастающее усиление шума в ушах;
  • тошнота со рвотными позывами и икотой;

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

  • избыточное потоотделение;
  • отклонение в координации;
  • интенсивный болевой синдром, чаще локализуется в области затылка;
  • патология зрительного восприятия – появляются резкие вспышки света, сужается поле зрения, туман перед глазами, раздвоение картинки, исчезновение отдельных участков со зрения;
  • резкие изменения АД;
  • кратковременная амнезия;
  • реже отмечаются патологии речевого аппарата и глотательного рефлекса.

Внешний вид пациентов характеризуется бледностью, а на ощупь кожа становится влажной. Без специальных инструментов можно заметить горизонтальную форму нистагмы (происходит неконтролируемое колебание зрачков по горизонтали). Дополнительно отмечается патология координации: шаткость, проба на касание пальцем носа показывает промах.

Полушарный синдром характеризуется:

  • резким исчезновением зрения или сильным ухудшением его качества на одном глазе. Появляется со стороны нахождения тромба. Длится порядка 5 минут;
  • заметная слабость, появляется онемение участков, ухудшается чувствительность половины тела, особенно конечностей. Преимущественно поражается сторона, противоположная пораженному глазу;
  • мышцы лица снизу ослабевают, кисти испытывают онемение, это сопровождается слабостью;
  • непродолжительная патология речи с низкой выразительностью;
  • кратковременное судорожное состояния на ногах.

Последствия и лечение транзиторной ишемической атаки

Церебральная патология проявляется:

  • частичным и непродолжительным отклонением в речевом аппарате;
  • ухудшением чувствительности и качества движения;
  • судорожным состоянием с одним продолжительным или несколькими временными приступами;
  • полным исчезновением зрения.

При повреждении в области шейного отдела могут появляться симптомы:

  • мышечная слабость;
  • потеря чувствительности или паралич без потери сознания.

Состояние восстанавливается за считаные секунды, и человек может встать на ноги.

Общие симптомы ТИА

Проявления делятся на генерализованные, обусловленные поражением головного мозга, и очаговые.

Вторые куда явственнее указывают на характер нарушения, поскольку зависят от места некроза тканей.

  • Сильная головная боль. Локализуется в области затылка и темени. Может быть разлитой, потому пациент не всегда способен указать точное расположение неприятного ощущения. Интенсивность настолько велика, что человек не в силах встать с кровати, занимает вынужденное положение тела. По характеру дискомфорт тюкающий, «бьет по голове» в такт сокращениям сердца. Крайне тяжело переносится пациентами.
  • Предобморочное состояние. На фоне ишемии церебральных структур. Возникает внезапно, может закончиться потерей сознания. Однако не всегда это так. Сопровождается потемнением в глазах, шумом в ушах. Звуки вызывают болезненную реакцию, слабостью, особенно в ногах, бледностью повышенной потливостью. Похолоданием кожи.
  • Тошнота, реже рвота. Имеет рефлекторный характер, потому облегчения как при отравлении не приносит. Может повторяться несколько раз до коррекции состояния.
  • Сонливость, снижение работоспособности. Человек вялый, апатичный. Лежит в одной позе. Движения провоцируют усиление головной боли.
  • Реже — дискомфорт в грудной клетке. Обычно это указание на кардиальное происхождение патологического процесса. Возможно параллельное течение неотложных состояний. Медлить с вызовом скорой помощи тем более нельзя.
  • Апатичность, психические нарушения. Неврологический дефицит возникает не всегда, по крайней мере, с первого взгляда определиться невозможно, требуется серия тестов.

Затылочная доля

Слабое питание провоцирует зрительные проявления. На фоне транзиторной ишемической атаки (ТИА) возникают простейшие визуальные галлюцинации, вроде фотопсий (мерцание молний), изменение формы, размеров предметов.

В тяжелых случаях возможна полная потеря способности видеть, это временное явление. Так называемая корковая транзиторная слепота.

Здесь же расположен мозжечок. При вовлечении его в патологический процесс возникает головокружение. Потеря ориентации в пространстве вынуждает человека лечь или сесть, меньше двигаться.

Височная доля

Симптомы ишемической атаки головного мозга указанной локализации связаны со способностью воспринимать вербальную информацию и анализировать ее.

Возникает спонтанная утрата выборочных мнестических функций. Возможны эпилептические припадки с сильными тонико-клоническими судорогами, потерей сознания.

Дополнительно обнаруживаются провалы в памяти по типу антероградной амнезии (пациент не помнит, что с ним случалось с момента начала ТИА и до восстановления высшей нервной деятельности).

Реже преходящие глобальные эпизоды потери памяти. Продолжаются до 24 часов максимум.

Возможны сложные галлюцинации, с причудливыми сюжетами. Это психотические моменты, так называемое онейройдное помрачение сознания.

Теменная доля

Признаки транзиторной ишемической атаки:

  • Утрата способности оперировать числами, писать и читать.
  • Обонятельные галлюцинации, тактильные ложные ощущения. Парестезии. Пациенту кажется, что у него под кожей что-то движется и т.д. Состояние обусловлено нарушением иннервации, ложными сигналами к окончаниям, локализованным в верхних слоях дермального покрова.
  • Отсутствие тактильной чувствительности. Пациент не способен распознать на ощупь предметы при физическом контакте.

Также снижается концентрация внимания.

Лобная доля

Отвечает за способность человека к мышлению, творческой деятельности. Контроль над поведением и ряд других функций.

Симптомы транзиторной ишемической атаки лобной доли: парезы, параличи, в том числе глазодвигательных нервов, индуцированное временное слабоумие, снижение продуктивности мышления, уплощение аффекта, растормаживание: человек становится чересчур возбужденным, неадекватным.

Помимо этого обнаруживаются:

  • Шаткость походки. Неспособность двигаться по прямой линии. Падения.
  • Ослабление основных рефлексов. Отмечается при рутинном исследовании.
  • Потеря обоняния.

При поражении ствола головного мозга обнаруживаются нарушения сердечной деятельности, возможна остановка органа, асистолия. Также дыхания.

Даже преходящее ослабление кровообращения в этой области грозит пациенту стремительной гибелью. Показана срочная госпитализация.

Диагностика

Проводится в экстренном порядке. Если человек способен мыслить, говорить, основные функции организма в норме, есть время на тщательное обследование.

В противном случае оценивают уровень артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхательных движений. Нужно стабилизировать состояние человека.

По окончании первичных мероприятий, когда больной пришел в себя и оправился, нужно выявить что стало причиной.

Перечень мероприятий:

  • Устный опрос больного на предмет жалоб, их давности и характера. Объективизация симптомов позволяет определиться с дальнейшей схемой диагностики.
  • Сбор анамнеза. Чем и когда болел человек, привычки, семейная история. Основной вероятный диагноз, который провоцирует ТИА — атеросклероз. Чуть реже вертебробазилярная недостаточность. Возможны прочие варианты.
  • Оценка неврологического статуса. Рутинные методики направлены на выстраивание гипотез. Даже они подтверждаются или опровергаются по порядку.
  • Измерение артериального давления. Обычно показатель сразу по окончании транзиторной ишемической атаки чуть ниже нормы. При наличии заболеваний сердечнососудистой системы он выше адекватного значения. Также исследуется частота сердечных сокращений. Изменения присутствуют только при наличии патологий кардиальных структур. Микроинсульт не при чем, если не затронут ствол головного мозга.
  • Электрокардиография. Оценивает возможные аритмии.
  • Эхокардиография. Используется для выявления пороков сердца и сосудов.
  • ЭЭГ. Для определения степени повреждения церебральных тканей.
  • Допплерография, дуплескное сканирование мозга. Для выявления нарушения кровотока. Также диагностике подлежат и шейные артерии. Возможна вертебробазилярная недостаточность. Она затрагивает, в основном, затылочную долю.
  • Лабораторные тесты. Ключевой из которых — анализ крови биохимический. Исследуется концентрация липидов низкой и высокой плотности. Первый — это так называемый «плохой» холестерин, который откладывается на стенках сосудов и провоцирует атеросклероз. Второй, напротив, способствует нормализации состояния, выводит лишние жирные вещества.

Перечень может быть расширен по необходимости. Невролог в данном случае профильный специалист.

Прочие доктора привлекаются в рамках расширенного исследования. Для выявления происхождения ишемии и ее устранения.

Признаки и симптомы ТИА

  • Лицо. Лицо может упасть на одну сторону, человек может не иметь возможности улыбаться, рот, глаза могут опуститься.
  • Рука. Человек с подозрением на мини-инсульт может быть не в состоянии поднять обе руки и держать их из-за слабости, онемения рук.
  • Речь. У человека может быть невнятная речь.
  • Время. Настало время немедленно набрать 112, если вы видите один или несколько из выше перечисленных признаков.

Всем важно знать об этих признаках и симптомах. Если вы живете с кем-либо в группе высокого риска и ухаживаете за ним, например, за пожилым человеком, диабетиком, человеком с высоким кровяным давлением, знание о симптомах еще более важно.

Симптомы FAST определяют большинство ТИА, инсультов.

Другие симптомы включают:

  • потерю зрения или частичную потерю зрения, как правило, только на один глаз;
  • головокружение;
  • проблемы с речью, трудности в общении, понимании того, что говорят другие;
  • проблемы с балансом, координацией;
  • трудности с глотанием;
  • онемение/слабость, приводящие к полному параличу одной стороны тела;
  • потеря сознания (в тяжелых случаях).

Другие симптомы ТИА

Симптомы ТИА являются временными и должны исчезнуть в течение 24 часов после приступа. Продолжительность симптомов может варьироваться, но они часто исчезают в течение одного часа.

Вы никогда не должны откладывать вызов машины скорой помощи в надежде, что симптомы исчезнут, так как лечение должно начаться очень быстро после появления первых симптомов.

Различные части мозга контролируют различные части тела, поэтому симптомы, появляющееся во время транзиторной ишемической атаки, будут зависеть от того, какая часть мозга пострадала.

В некоторых случаях мини-инсульт возникает перед обычным (более серьезном) инсульте, что может привести к серьезным и необратимым повреждениям. Таким образом, чем раньше больной получит медицинскую помощь, тем меньше вероятность того, что человека коснется еще один ТИА или инсульт.

Даже если симптомы исчезнут, пока человек ожидает прибытия машины скорой помощи, пострадавший все равно должен лечь в больницу для обследования.

После первоначальной оценки пострадавший, скорее всего, будет быстро направлен в больницу для получения более углубленной оценки и, если необходимо, для начала специализированного лечения.

Первая помощь и лечение

В домашних условиях оказать полноценную помощь больному невозможно – нужны квалифицированные действия медицинских работников.

Первая помощь больному до приезда медиков будет состоять из 2 пунктов:

  • Вызов скорой или доставка человека в медицинское учреждение.
  • Обеспечение максимального покоя. Пострадавший от транзиторной атаки дезориентирован и испуган, поэтому нужно постараться успокоить больного и уложить, обязательно с приподнятыми головой и плечами.

Самостоятельно давать лекарства не рекомендуется. Разрешено только при повышенном давлении дать таблетку быстродействующего гипотензивного препарата (Физиотенз, Каптоприл).

Когда можно вставать после транзиторной ишемической атаке, если пострадавшего не удалось доставить к врачу во время приступа? Строгих ограничений здесь нет, но медики рекомендуют сутки после приступа ограничивать двигательную активность (пациент должен побольше лежать, а при перемене позы не делать резких движений).

При транзиторной ишемической атаке стандарт оказания медицинской помощи следующий:

  • Восстановление полноценного кровотока в мозговых сосудах (Винпоцетин, Кавинтон).
  • Уменьшение количества поврежденных мозговых клеток (Ноотропил, Церебрализин, пирацетам).
  • Снижение интоксикации, вызванной недостатком кровообращения (инфузии Реополиглюкина).

Далее неотложная помощь оказывается с учетом дополнительно возникшей симптоматики:

  • Признаки тромбоза или сгущения крови. Применяют Кардиомагнил, Аспирин или Тромбо АСС.
  • Развитие сосудистого спазма. Используют Никотиновую кислоту, Папаверин или Никоверин.

При повышенном холестериновом уровне для предотвращения образования атеросклеротических бляшек назначают статины.

Пациенты в острой фазе подлежат госпитализации в стационар, где будет проведено необходимое при транзиторной ишемической атаке лечение.

Если человек обратился в медицинское учреждение спустя некоторое время после приступа, то проведение терапии допускается в амбулаторных условиях.

Большинство пациентов интересует длительность лечения, но на этот вопрос сможет ответить только лечащий доктор, но важно настроиться на продолжительный курс терапии и строго выполнять клинические рекомендации.

Несмотря на то, что специфическая реабилитация при этом состоянии не нужна, следует помнить, что во время приступа произошла гибель небольшого количества нейронов и мозг становится уязвим для развития серьезных осложнений.

До приезда неотложной помощи больного укладывают на ровную поверхность, расстегивают тесную одежду, открывают окно для притока кислорода. Зубные протезы у пожилых людей вынимают. Транспортировку больного проводят в положении лежа с приподнятым на 30 градусов головным концом.

Клинические рекомендации касаются догоспитальной помощи:

  • восстановление дыхания при его нарушении: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы освободить дыхательные пути от перекрытия корнем языка;
  • АД снижают только при цифрах выше 200 на 100 мм рт.ст., не допускается резкое падение показателей.

В условиях стационара внутривенно вводятся препараты, которые восстанавливают водно-электролитный баланс, а при подозрении на высокое внутричерепное давление – осмотических средств.

Лечение транзиторной ишемической атаки направлено на профилактику повторных инсультов с использованием антикоагуляционной терапии и статинов. Каротидная эндартерэктомия или артериальная ангиопластика со стентированием применяются при высоком риске повторной ишемии, но без неврологического дефицита. Операцию проводят при стенозе сонной артерии на 70% и более. Антикоагуляционные препараты назначают, если тромб возник в сердце, например, при диагностированной фибрилляции предсердий.

Диагностика транзиторных ишемических атак

Если существуют ранее описанные симптомы, обязательно нужно доставить пациента в больницу. Его лечением займётся невролог. В кратчайшие сроки показано проведение КТ и МРТ для определения типа патологии и характера течения ТИА. Одновременно проводится дифференциальная диагностика.

Дополнительно показана аппаратная диагностика посредством методик:

  • УЗИ головы и шеи для осмотра состояния сосудов;
  • МРТ и КТ с контрастным веществом;
  • реоэнцефалография;

Диагностика транзиторных ишемических атак

  • ЭЭГ;
  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • мониторинг ЭКГ назначается только при соответствующих показаниях.

Перечисленные исследования обеспечивают более точные данные для определения причины симптомов неврологических расстройств и установления локализацию патологии.

Существуют лабораторные методики диагностики, которые обеспечивают полной информацией о болезни, среди них:

  • анализ крови;
  • коагулограмма;
  • биохимия может назначаться по показаниям.

С большой вероятностью во время диагностики подключаются специалисты в смежных областях медицины: окулист, терапевт и кардиолог.

Исключение отрицательных факторов

Кроме выполнения указанных специальных лечебных мер и процедур нужно пересмотреть собственный жизненный уклад, чтобы исключить по возможности все провоцирующие факторы, приводящие к расстройству кровоснабжения мозга.

Такие как:

  • физическая нагрузка должна быть достаточной, но не чрезмерной: тяжелые виды спорта исключены, но посильные упражнения необходимы. Лучше подбирать программу вместе с врачом или специалистом по ЛФК.
  • В питании исключаются слишком жирные, тяжелые для пищеварения жареные и копченые блюда. Потребности в жирах должны, в основном, покрываться за счет ненасыщенных жиров (но животный жир нельзя полностью убирать из рациона). Не стоит забывать о фруктах и свежих овощах, молокопродуктах (в первую очередь – кисломолочных, нежирных). Полноценное питание гораздо эффективнее насыщает организм витаминами, чем поливитаминные препараты (но если развивается авитаминоз, такие препараты целесообразно принимать в указанный врачом период).
  • Нужно заметить, из-за чего чаще всего возникают приступы гипертензии, и избегать таких ситуаций. Контроль показаний давления после подобных приступов должен быть регулярным.

Транзиторная ишемическая атака – это нешуточный сигнал организма о том, что в нем происходят патологические изменения. И пока они обратимы, нужно оказать мозгу помощь в восстановлении поврежденных его частей. Безусловно, человеку, который не имеет специальных медицинских знаний, сложно определить эту патологию.

Поэтому никогда нельзя игнорировать головные боли, особенно интенсивные, обмороки и любые виды судорог. Чем скорее пациент попадет в руки специалистов, тем больше шансов на точное диагностирование этого состояния, а значит, при оказании квалифицированной помощи будет снижена вероятность наступления настоящего инсульта.

Дифференциальная диагностика транзиторных ишемических атак

Прежде чем начать лечение ТИА, нужно исключить ряд болезней, которые могут быть подобными по своему проявлению. Для точного установления диагноза стоит рассмотреть вероятность наступления:

  • эпилепсии;
  • обморока;
  • мигренозной ауры;
  • болезней с локализацией во внутреннем ухе;

Дифференциальная диагностика транзиторных ишемических атак

  • патологий с отклонение метаболизма;
  • психологических атак панического характера;
  • рассеянного склероза;
  • артериита с локализацией в висках;
  • миастенического криза.

Чтобы ишемическая атака различного типа не возникла, необходимо:

  • отказаться от приема оральных контрацептивов, алкоголя, сигарет, наркотических средств, жирной и жареной пищи;
  • больше двигаться;
  • заниматься спортом;
  • лечить имеющиеся заболевания сердца и сосудов;
  • предупреждать остеохондроз;
  • поддерживать давление на оптимальном уровне;
  • не подвергаться стрессу;
  • нормализовать ночной сон (он должен составлять 8-9 часов);
  • не перенапрягаться и не переутомляться;
  • принимать гиполипидемические средства в случае наличия атеросклероза.

Специфическая профилактика этой патологии не разработана.

Принципы лечения транзиторных ишемических атак

Лечение необходимо начинать в кратчайшие сроки после обнаружения симптоматики. Пациенту требуется быстрая госпитализация. Врачи могут назначать:

  • антиагреганты для улучшения текучести крови – используются в первые несколько дней. Чаще назначается ацетилсалициловая кислота, в день доза составляет 325 мг. Через 2 дня дозировка снижается до 100 мг. Лечение может быть дополнено «Клопидогрелем» и «Дипиридамолом»;
  • средства гиполипидемического воздействия – «Симвастатин» и «Аторвастатин»;
  • ноотропные препараты вводятся капельно. Популярны – «Церебролизин» и «Пирацетам»;
  • антикоагулянты предотвращают образование тромбов. Препараты – «Фраксипарин» и «Клексан»;
  • лечение инфузионными средствами, которые используются капельным методом. Чаще назначают «Пентоксифиллин» и «Реополиглюкин»;
  • нейропротекторные препараты вводятся капельно. Известные наименования – «Актовегин» и «Цераксон»;
  • антиоксиданты применяются в большинстве схем лечения, чаще встречается «Мексидол» и «Цитофлавин»;
  • средства для восстановления АД – «Амлодипин» и «Лизиноприл» (или комбинированные препараты «Экватор»);
  • терапия инсулином при гипергликемии.

Лечение ТИА должно начинаться незамедлительно

Лечение транзиторной ишемической атаки

Если был случай транзиторной ишемической атаки, необходимо пройти курс лечения, чтобы предотвратить повторные ТИА или инсульт.

Необходимое лечение будет зависеть от индивидуальных обстоятельств, таких как возраст, история болезни. Врач обсудит с больным варианты лечения, расскажет о возможных выгодах и рисках.

Чтобы снизить риск дальнейших ТИА или инсульта, могут назначить лекарства, попросить внести изменения в образ жизни. Более подробно они изложены в разделе профилактики. Некоторым людям также может понадобиться операция в рамках лечения транзиторной ишемической атаки.

Медикаментозное лечение

Препарат против тромбоцитов

Тромбоциты — клетки крови, помогающие ей сгущаться. Когда кровеносный сосуд поврежден, тромбоциты слипаются (свертываться), образуя сгусток крови и предотвращая кровотечение. Препараты против тромбоцитов действуют, уменьшая способность тромбоцитов свертываться и образовывать сгустки.

Если был ТИА, вполне вероятно, что нужно будет принимать лекарства против свертывания тромбоцитов.

Наиболее часто назначаемые анти-тромбоцитарные препараты для предотвращения ТИА описаны ниже.

Аспирин и дипиридамол.

Аспирин является наиболее часто назначаемым средством против тромбоцитов. Он часто принимается вместе с другим анти-тромбоцитарным лекарством под названием дипиридамол. Аспирин и дипиридамол часто назначают вместе, потому что они более эффективны для предотвращения ТИА и инсульта, когда используются в комбинации, по сравнению с тем, когда принимаются отдельно.

После ТИА аспирин и дипиридамол обычно назначают в течение 2 лет. По истечении этого времени, можно прекратить прием дипиридамола и вместо этого принимать низкую дозу аспирина. Возможно, придется бесконечно принимать низкие дозы аспирина, в зависимости от того, как решит лечащий врач.

Считается, что ежедневный прием небольшой дозы аспирина снижает риск ТИА на 25%. Он также может снизить риск сердечного приступа.

Побочные эффекты аспирина могут включать:

  • раздражение желудка;
  • расстройство желудка;
  • тошноту.

Побочные эффекты дипиридамола могут включать:

  • головные боли;
  • головокружение;
  • тошноту;
  • понос.

Клопидогрел.

Клопидогрел — это другое антитело против тромбоцитов, обычно назначающееся, только если:

  • есть серьезные побочные эффекты от приема аспирина;
  • был еще один приступ ТИА, несмотря на прием аспирина;
  • имеется гипертоническая болезнь.

Побочные эффекты клопидогрела могут включать:

  • понос;
  • боль в животе;
  • расстройство желудка;
  • кровоподтеки;
  • кровотечение.

Антикоагулянтные препараты

Антикоагулянтные лекарства действуют путем снижения уровня определенных химических веществ в крови, необходимых, чтобы помочь крови свернуться.

Обычно антикоагулянтные препараты назначают только если кровяной сгусток, вызвавший ТИА, связан с сердечными состояниями. В частности с мерцательной аритмией.

Варфарин.

Варфарин является антикоагулянтным лекарством, используемым для предотвращения дальнейших ТИА.

Доза варфарина, которую вы получаете, должна быть достаточной для того, чтобы кровь была «более жидкой» (менее способной к свертыванию), но не настолько, чтобы вызвать такие проблемы, как внутреннее кровотечение.

Поскольку правильная дозировка варфарина очень важна, ваше состояние будет тщательно контролироваться, пока принимается лекарство. Необходимо будет регулярно сдавать анализы крови, известные как анализы международного нормализованного отношения (МНО).

Кровотечение является наиболее серьезным побочным эффектом варфарина. Если заметили любые из следующих симптомов при приеме варфарина, немедленно обратитесь к врачу:

  • кровь в моче,
  • кровь в стуле;
  • черные фекалии;
  • тяжелые кровоподтеки;
  • длительное кровотечение из носа (продолжительностью более 10 минут);
  • кровь в рвоте;
  • кашель с кровью;
  • необычные головные боли;
  • тяжелое, усиленное кровотечение во время менструации или любое другое кровотечение из влагалища.

Лекарства высокого кровяного давления

Если наблюдается высокое кровяное давление (гипертония), ТИА — причина, по которой, возможно, придется принимать лекарства от гипертонии, чтобы контролировать болезнь. Это связано с тем, что высокое кровяное давление значительно увеличивает риск возникновения транзиторной ишемической атаки.

Есть много разных видов лекарств, которые могут помочь контролировать кровяное давление. Лечащий врач сообщит, какой из них подойдет именно вам. Чтобы лечение было более эффективным, некоторые люди должны принимать комбинацию двух-трех разных лекарств от высокого кровяного давления.

Препарат от холестерина

Высокий уровень холестерина является еще одним фактором, увеличивающим риск ТИА. Вы можете снизить уровень холестерина, внеся ряд изменений в образ жизни, например, придерживаясь здоровому сбалансированному питанию.

Если уровень холестерина необходимо снизить с помощью лекарств, обычно назначают лекарства, известные как статины. Статины помогают снизить выработку холестерина в печени.

Хирургия

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия является операцией, включающей в себя удаление части подкладки поврежденной сонной артерии, а также любых закупорок, возникших в артерии.

Сонные артерии доставляют кровь к мозгу. Когда в сонных артериях накапливаются жировые отложения, они становятся жесткими и менее эластичными, затрудняя прохождение крови через них (состояние известное как атеросклероз).

Если наблюдается атеросклероз, может потребоваться каротидная эндартерэктомия, чтобы снизить риск дальнейшего ТИА или инсульта.

Каротидная эндартерэктомия не подходит для всех, кто страдает атеросклерозом. Например, если артерии почти полностью заблокированы, эндартерэктомия сонной артерии вряд ли поможет. Если у вас только частичная закупорка в сонных артериях, вы также можете не подходить для этого типа операции, потому что риск инсульта во время процедуры может перевесить потенциальные выгоды операции.

Каротидная эндартерэктомия наиболее подходит для людей с легкой-умеренной закупоркой артерий. В таких случаях эндартерэктомия может снизить риск дальнейших инсультов более чем наполовину.

Кроме лекарственных препаратов большое значение имеет немедикаментозная профилактика:

  • Отказ от вредных привычек. Людям, перенесшим ТИА, необходимо как можно скорее отказаться вредных привычек. Некоторые считают, что в пожилом возрасте уже поздно что-либо менять, отказ от сигарет и алкоголя уже ничего не изменит, однако доказано, что это не так. Даже у тех, кто курил много лет, риск развития инфарктов и инсультов значительно снижается после отказа от курения. Прекращение употребления алкоголя также снижает риск осложнений даже у лиц, в прошлом потреблявших алкогольные напитки в больших количествах.
  • Рациональное питание. Необходимо ввести в свой рацион достаточное количество овощей и фруктов, снизить употребление продуктов, содержащих холестерин. Если имеются проблемы с весом, необходимо также уменьшить калорийность пищи. Приведение веса в норму является важным условием профилактики инсультов и инфарктов.
  • Активный образ жизни. Сидячий образ жизни и малая физическая нагрузка способствуют ожирению и повышению артериального давления, поэтому необходимо нагружать организм физическими упражнениями. Однако необходимо следить, чтобы нагрузки не были слишком велики, сердце должно хорошо справляться с ними. Очень полезны прогулки на свежем воздухе.
  • Регулярные обследования и лечение сопутствующих заболеваний. Больным, у которых хотя бы раз наблюдалась ишемическая атака транзиторная, необходимо регулярно посещать врачей, следить за показателями холестерина, свертываемости крови, артериального давления. Недопустимо самовольно прекращать назначенное лечение. Важное значение имеет лечение артериальной гипертонии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.

В вертебро-базилярном бассейне

Чаще всего ТИА происходит в вертебробазилярном бассейне. На этот вид атак приходится 70% приступов. Сам бассейн включает в себя две вертебральные артерии, которые подходят к мозгу через шейный отдел позвоночника. Далее, они сливаются в базилярную артерию. Кровоснабжаемые отделы: продолговатый мозг, шейный отдел спинного мозга, мозжечок.

Основные клинические симптомы:

  • Cистемное головокружение;
  • Нистагм;
  • Двоение в глазах;
  • Тошнота и рвота;
  • Мелькание мушек, световых пятен перед глазами;
  • Потеря части поля зрения;
  • Потеря ориентации;
  • Кратковременная утрата памяти;
  • Дроп-атака (человек внезапно теряет равновесие и падает, но сознание не теряет).

Так как транзиторная ишемическая атака является кратковременным явлением, врач может диагностировать ТИА на основании анамнеза, осмотра и неврологического статуса. Для определения причины ТИА, оценки уровня риска инсульта врач может назначить следующие исследования:

  • Клиническое обследование. Врач может, оценит факторы риска, измерив давление, уровень холестерина, глюкозы, уровень гомоцистеина. Используя стетоскоп, врач может услышать шумы над артериями, что является признаком атеросклероза. Возможно выявление фрагментов холестериновых бляшек в сосудах сетчатки, осматривая глазное дно при офтальмоскопии.
  • Триплексное сканирование каротидных артерий. Специальный датчик, названный трансдьюссер, испускает высокочастотные звуковые волны в области шеи. Эти волны, отражаясь от мягких тканей шеи, создают изображения, помогающие врачу оценить наличие и степень сужения каротидных артерий.
  • Компьютерная томография. КТ сканирование головы использует рентгеновское излучение для создания трехмерных изображений головного мозга.
  • КТ ангиография (КТА). Сканирование головы может быть так же использована для неинвазивной оценки артерий шеи и головного мозга. КТА использует то же рентгеновское излучение, как и при обычной Компьютерной томографии, но с инъекцией контрастного вещества.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот вид исследования использует мощное магнитное поле для формирования изображений головного мозга.
  • Магнитно-резонансная ангиография (МРА). С помощью этого исследования возможно получение изображений артерий головы и шеи. МРА использует такое же магнитное поле как и МРТ.
  • Эхокардиография (эхо-кг). Ваш доктор может выбрать трансторакальную или чрезпищеводную эхо-кг. В первом случае, трансдьюссер прикладывают к грудной клетке и испускаются ультразвуковые волны. Эти волны, отражаясь от различных частей сердца создают ультразвуковую картинку. Во втором случае, гибкий зонд, с встроенным трансдьюссером вводят в пищевод . Так как пищевод находится как раз за сердцем, это позволяет создавать более точные изображения. Это позволяет лучше увидеть некоторые детали, такие как мелкие тромбы, которые могут быть незаметны при трансторакальном ЭХО-КГ.
  • Ангиография. Это исследование позволяет получить изображение артерий головы, не регистрируемых на обычных рентгенограммах. Врач вводит тонкую гибкую трубочку ( катетер) через маленький прокол, обычно в паховой области. Катетер проводится через магистральные сосуды в сонную или позвоночную артерию. Затем врач вводит контраст и делает серию снимков ваших сосудов.
  • Анализ крови. Врач может проверить вашу кровь на некоторые патологические состояния — уровень глюкозы, холестерина и гомоцистеина, которые могут помочь в диагностике некоторых скрытых заболеваний.

Прогноз при ТИА

Если быстро среагировать на симптоматику, позвонить в скорую помощь и выполнить своевременную терапию, ТИА будет иметь регрессивное течение и через непродолжительное время человек вернётся к нормальной жизни.

При откладывании обращения к врачу ТИА может перерасти в инфаркт или инсульт. Прогноз от этого ухудшается, есть риск инвалидности или летального случая. Почтенный возраст, вредоносные привычки и соматические нарушения ухудшают прогноз на выздоровление и увеличивают продолжительность приступа.

Профилактические мероприятия

Как правило, профилактика транзиторная ишемической атаки может быть осуществлена только с целью исключения риска повторного её проявления, а также ввиду необходимости уменьшить риски, влияющие на развитие инсульта. Как и при любых серьёзных заболеваниях, важно не потреблять алкоголь, не курить, следить за показаниями АД, в еде придерживаться диеты (исключение жирных продуктов). Вместе с тем необходимо проводить терапию, направленную на лечение сердечных заболеваний. Кроме того, больному рекомендуют потреблять антиагреганты или гиполипидемические средства.

Серьёзной подоплёкой медикаментам могут стать профилактические операции, которые исключат патологию церебральных сосудов.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *