Образование в эпигастральной области

Выделяют 3 вида грыж белой линии живота: надпупочная, околопупочная и подпупочная. Эпигастральная грыжа, или грыжа срединной белой линии живота, — дефект мышечного каркаса передней брюшной стенки в надпупочной области, который представляет собой выпуклое образование органов брюшной полости, покрытых висцеральной брюшиной.

Из всех грыж срединной линии живота чаще всего возникает именно эпигастральная, связано это с особенностями анатомии и строения апоневроза в надпупочной области, в ней он имеет наименьшую толщину и наиболее широк.

Строение грыжи

Грыжа является сложным образованием и в своём составе имеет следующие компоненты:

  • Грыжевые ворота. Место дефекта мышечного каркаса брюшной стенки, через который под действием внутрибрюшного давления происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов.
  • Грыжевой мешок. Представляет собой участок париетальной брюшины, находящийся в грыжевых воротах и в ряде случаев содержащий внутренние органы.
  • Грыжевое содержимое. Может включать в себя приводящие и/или отводящие петли тонкой кишки, большой сальник, аппендикс.

Патогенез образования грыжи

В результате врождённых дефектов или низкой натренированности организма мышечный каркас брюшной стенки может иметь склонность к образованию выпячиваний.

В брюшной стенке любого человека есть ряд слабых мест, они располагаются в местах стыковки соседних мышц и образованы мышечными апоневрозами. Одно из таких слабых мест — белая линяя живота в надпупочной области. При повышенной физической нагрузке или резких действиях значительно увеличивается внутрибрюшное давление и моментально распространяется по стенкам брюшной полости, а при нарушении межмышечной координации или слабости имеется высокий риск образования выпячиваний париетальной брюшины.

Статистика заболеваемости

Чаще всего грыжа белой линии живота встречается у лиц мужского пола средней возрастной группы. Есть прямая зависимость от тяжести физического труда. Так, повышенному риску образования эпигастральной грыжи подвержены работники тяжелой промышленности, грузчики. Среди лиц слабого пола склонность к грыжеобразованию имеют женщины с родами в анамнезе.

Клиническая картина

Присутствие эпигастральной грыжи может быть как бессимптомным, так и с выраженным симптомокомплексом. Бывают случаи, когда больной долгое время даже не имеет представления о своём заболевании. Оно выявляется только при профосмотре в сочетании с другой патологией или при осложнении грыжи.

Чаще всего эпигастральная грыжа имеет ряд характерных симптомов:

  • Ноющие и давящие боли в эпигастральной области.
  • Ощущение давления и тяжести в верхней половине живота.
  • Изжога.
  • Тошнота и рвота.
  • Отрыжка с кислым привкусом.
  • Нарушение со стороны пищеварительной системы в виде запоров и метеоризма.
  • Патогномичным симптомом будет визуальное выпячивание в поражённой области при натуживании.
  • Общая симптоматика в виде головокружения, лихорадки и слабости больного.

Диагностика

Самостоятельно наличие грыжи можно выявить следующим образом. В положении лёжа прижать подбородок к грудной клетке и провести пальцами кисти по белой линии живота для поиска каких-либо образований. При наличии грыжи будет пальпироваться выпячивание плотно-эластичной консистенции. Аналогичный симптом выявляется при кашле, сглатывании и чихании.

Если вы обнаружили у себя подобную симптоматику, то не стоит откладывать обращение к врачу. Хирург соберёт анамнез, проведёт диагностический осмотр с применением физикальных методов исследования (это аускультация, перкуссия, пальпация, исследование патологических хирургических симптомов), назначит ряд специальных методов обследования для точной верификации процесса. Специалист также назначит такие диагностические обследования, как УЗИ и обзорная рентгенография.

Лечение

В большинстве случаев, чтобы удалить грыжу эпигастрии, необходимо оперативное хирургическое вмешательство с применением пластики дефекта апоневроза белой линии живота и передней брюшной стенки путём укрепления их полиуретановой сеткой.

Герниопластика включает в себя следующие этапы:

  1. Выполнение доступа к грыжевому мешку.
  2. Рассечение грыжевого мешка с последующей его резекцией.
  3. Ушивание грыжевых ворот. При больших их размерах для закрытия дефекта используют метод Мейо.
  4. Пластика аллотканями — участками апоневроза белой линии живота либо синтетической сеткой.

В послеоперационном периоде выполняется специальный комплекс реабилитационных упражнений для укрепления мышц брюшного пресса.

Профилактика возникновения грыж

Забота о своем здоровье должна включать в себя и фактор отсутствия на протяжении жизни хирургических вмешательств. Каждый случай заболевания грыжей, за исключением врожденной предрасположенности, можно было предотвратить здоровым образом жизни и соблюдением ряда нехитрых правил.

Предотвращение появления патологии в области эпигастрия включает в себя укрепление пресса, диетическое питание для нормализации функции кишечника, нормализацию веса.

Хорошо развитые мышцы передней стенки уплотняются и защищают сухожильные пластины.

Как вести себя в послеоперационный период? После операции во избежание появления послеоперационных грыж и последующих операций соблюдайте правила профилактики. При поднятии тяжелого предмета не напрягайте чрезмерно мышцы пресса, равномерно распределите нагрузку на ноги и спину. Не снимайте поддерживающий бандаж до того времени, пока тонус ваших брюшных мышц не восстановится.

Осложнения

Профилактика грыж эпигастральной зоны заключается в соблюдении простых правил:

  • Необходимо следить за собственным весом.
  • Полезны систематические умеренные физические нагрузки. Особенно полезны упражнения, направленные на укрепление брюшного пресса. При выполнении физкультуры важно придерживаться рекомендаций специалистов, равномерно распределять вес на тело, не поднимать непосильных тяжестей.
  • Желательно избегать интенсивных физических нагрузок, особенно при отсутствии должной подготовки.
  • Важно нормализовать работу органов пищеварения – желудка, печени, кишечника, поджелудочной железы. При наличии заболеваний ЖКТ выполняют все рекомендации врачей относительно питания, образа жизни, принимают приписанные лекарства.
  • Следует своевременно лечить патологии органов дыхания, это предупредит появление сильного кашля.

Причины

Грыжа может появиться только в том случае, если брюшные мышцы ослаблены из-за недостатка или отсутствия умеренных нагрузок, и не в состоянии выдерживать дополнительные естественные нагрузки, которые могут стать причинами выпячивания грыжи. Существует несколько таких причин:

  • Врожденные особенности развития или недоразвития соединительной ткани.
  • Излишний вес или ожирение.
  • Систематические чрезмерные и неправильные физические нагрузки.
  • Хронические запоры с потугами.
  • Продолжительный натужный кашель.
  • Тяжелые роды и диастаз — растяжение тканей белой линии и расхождение прямых мышц у женщин после многоплодной беременности или нескольких осложненных беременностей. Также диастаз встречается у детей из-за частых запоров, сильного кашля и продолжительного натужного крика.

Видео

Наиболее распространенные ситуации, приводящие к выпадению эпигастральной грыжи, показаны в видео.

Причины развития патологии

Грыжа эпигастральная появляется независимо от возраста человека. Нередко данное патологические состояние передней стенки брюшной полости наблюдается у младенцев по причине врожденных патологий. У взрослых людей формирование грыжевого мешка носит приобретенный характер. Причина появления – слабость мышц. Факторы, провоцирующие патологию мышечного корсета:

  • чрезмерная масса тела;
  • пассивный образ жизни, отсутствие каких-либо физических нагрузок;
  • диастаз;
  • несоблюдение реабилитационных мероприятий после хирургического вмешательства;
  • чрезмерные физические нагрузки.

Эпигастральная грыжевая патология часто возникает у людей, профессиональная деятельность которых связана с чрезмерной физической нагрузкой. Например, это грузчики, пауэрлифтеры, бодибилдеры. Чрезмерная масса тела при отсутствии каких-либо физических нагрузок – самая часто встречаемая причина патологии.

Чрезмерная масса тела при отсутствии каких-либо физических нагрузок – самая часто встречаемая причина патологии.

У женщин грыжа эпигастральная может возникнуть после родов, связано это с диастазом – расхождением косых мышц брюшины.

После операции на внутреннем органе всегда устанавливается дренажная трубка, предотвращающая скопление жидкости и развитие осложнений. Если пациент откажется от установки дренажа либо инструмент будет извлечен раньше времени, риск рецидива увеличивается.

Существует наследственная предрасположенность к данному заболеванию.

Эпигастральная грыжевая патология при отягощенной наследственности возникает вследствие частых вирусных заболеваний органов дыхательной системы, сопровождающихся длительным, изнурительным кашлем, при котором происходит сокращение мышц брюшной полости с повышением внутреннего давления.

У женщин грыжа эпигастральная может возникнуть после родов, связано это с диастазом – расхождением косых мышц брюшины.

Характерные симптомы

Грыжа эпигастральная может не иметь выраженной симптоматической картины на ранних стадиях своего развития. Интенсивность симптоматики зависит от того, в каком возрасте возникла эпигастральная патология, от наличия и отсутствия сопутствующих заболеваний и причин возникновения. Общие симптомы:

  • боль в эпигастрии;
  • чувство тяжести и давления вверху живота;
  • частые приступы изжоги, возникающие после каждого приема пищи;
  • приступы тошноты и рвота;
  • нарушения со стороны пищеварительного тракта – частые запоры, постоянное вздутие живота из-за скопившихся газов;
  • отсутствие аппетита.

При постепенном развитии эпигастральная патология провоцирует ухудшение общего состояния, появляются частые головные боли, может повыситься температура, человек чувствует себя вяло, подавленно, быстро устает даже при малейших физических нагрузках.

Боль, присутствующая в верхней части живота, носит тупой, ноющий характер, усиливается при длительном хождении, напряжении живота, при совершении резких движений, поворотов туловищем. В каловых и рвотных массах могут присутствовать кровяные сгустки.

Присутствуют признаки заболевания общего характера. При постепенном развитии эпигастральная патология провоцирует ухудшение общего состояния, появляются частые головные боли, может повыситься температура, человек чувствует себя вяло, подавленно, быстро устает даже при малейших физических нагрузках.

Визуальные симптомы – человек может заметить у себя на животе небольшой бугорок, при надавливании на который появляется боль. На начальных стадиях развития выпуклость на животе может исчезать, когда больной занимает лежачее положение тела.

Постановкой диагноза занимается хирург. Врач проводит опрос и осмотр пациента, в ходе которого определяется точное месторасположение грыжевого мешка, его размеры. Осмотр хирургом подразумевает проведение пальпации передней брюшной стенки.

Для уточнения первичного диагноза назначается УЗИ внутренних органов, рентген обзорного типа.

Для уточнения первичного диагноза назначается УЗИ внутренних органов.

Грыжа эпигастральная является не просто косметическим дефектом. Данное патологическое состояние представляет собой опасность для всего организма, наиболее страдают органы желудочно-кишечного тракта. Осложнения, которые возникают со стороны ЖКТ, – гастрит, колит, язвенное образование.

Эпигастральная грыжевая патология опасна ущемлением. Данное состояние характеризуется внезапным сдавливанием грыжевого мешка в его воротах с невозможностью вправить выпуклость на брюшной стенке.

Опасность ущемления в том, что при сдавливании мешка прекращается кровоснабжение данной области с дальнейшим развитием воспаления и появления перитонита.

В тех случаях, когда под грыжевым мешком скрываются органы пищеварительной системы, при ущемлении начинается некроз их мягких тканей, развивается гнойный очаг, который приводит к стремительному распространению инфекции. У пациента случается септический шок.

Грыжа эпигастральная с ущемлением – экстренный операционный случай. При отсутствии своевременного хирургического вмешательства высоки риски развития необратимых патологических процессов и летального исхода.

При отсутствии своевременного хирургического вмешательства высоки риски развития необратимых патологических процессов и летального исхода.

Хирургическое лечение эпигастральной грыжи

В ходе хирургического вмешательства хирург проводит удаление грыжевого мешка, возвращает на место внутренние органы желудочно-кишечного тракта, которые были смещены, придает целостность мягким тканям передней брюшной стенки. Если появление грыжевого мешка связано с расхождением брюшных мышц, проводится их восстановление путем иссечения лишнего объема тканей.

Герниопластика – лапароскопический метод, которому отдается предпочтение ввиду малого травматизма, низких рисков послеоперационных осложнений и относительно быстрого, в сравнении с открытыми видами операций, реабилитационного периода. Показания к проведению герниопластики:

  • ущемление;
  • частые рецидивы;
  • наличие выпячиваний, рубцов после проведенной операции;
  • высокие риски разрыва грыжевого мешка;
  • наличие спаек;
  • выраженная симптоматическая картина, которую невозможно купировать медикаментозной терапией;
  • кишечная непроходимость;
  • наличие невправимой грыжи.

Хирургия – единственный метод лечения данного заболевания. Чем раньше удаляется грыжа эпигастральная, тем меньше рисков осложнений в будущем.

Проведение герниопластики требует тщательной подготовки пациента, которая включает:

  • сдачу лабораторных анализов и прохождение инструментальных методик диагностики – анализ крови и мочи, рентген, флюорограмма, электрокардиограмма, УЗИ;
  • отказ от приема каких-либо медикаментов за 7-10 дней до операции.

За сутки до вмешательства запрещено ужинать, на ночь принимается слабительное средство, утром ставится клизма для очищения кишечника. Если пациент сильно волнуется, врач выписывает прием седативных средств. Для проведения герниопластики применяется общий наркоз.

За сутки до вмешательства запрещено ужинать, на ночь принимается слабительное средство, утром ставится клизма для очищения кишечника.

Ход операции

Больным необходимо знать, как удаляется грыжа эпигастральная. Осуществляется тщательная антисептическая обработка кожи на месте проведения хирургических манипуляций. С двух сторон грыжевой выпуклости делается 2 разреза, после этого хирург проводит отделение апоневроза (пластинки из сухожилий) от клетчатки. Содержимое грыжи вскрывается.

Затем хирург проводит разделение сращенных сухожилий и мышц, при этом смещенные органы брюшной полости возвращаются на свое первоначальное местоположение.

После врач проводит удаление грыжевого мешка, обрабатываются края мягких тканей, производится их ушивание поперечным методом. При диастазе мышц брюшной полости после того, как была иссечена грыжа эпигастральная, проводится их восстановление. Хирург делает подрезание ворот грыжевого мешка и наложение непрерывного шва.

Для предупреждения повторного образования устанавливается сетчатый имплант в брюшную полость, который не даст мышцам разойтись и не допустит повторного формирования грыжевого мешка.

Для предупреждения повторного образования устанавливается сетчатый имплант в брюшную полость, который не даст мышцам разойтись и не допустит повторного формирования грыжевого мешка.

Реабилитация

В течение суток после операции пациент находится под присмотром врачей. Если удалялось эпигастральная выпуклость большого диаметра, рекомендуется носить бандаж последующие 1-2 месяца.

Корректируется рацион. Из меню исключается тяжелая пища и продукты, вызывающие скопление газов. Первые 2 месяца необходимо исключить какую-либо нагрузку на мышцы брюшной полости. Через 3-4 месяца можно выполнять физические упражнения, направленные на постепенную разработку мускулатуры.

Профилактика

Чтобы не столкнуться с такой неприятной и опасной патологией, как эпигастральная грыжа, необходимо следить за своим весом, не допускать частых перееданий, нормализовать рацион, избегать возникновения запоров.

Профилактика заключается и в своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы. В жизни должна присутствовать умеренная физическая активность. Во время беременности рекомендуется носить специальный бандаж, предупреждающий развитие диастаза.

Фото пациентов с грыжей белой линии живота

Изучением симптомов, диагностикой и лечением эпигастральной грыжи у взрослых занимается врач-хирург. Он подробно изучает анамнез и образ жизни больного, после чего осуществляет пальпацию дефекта. Врач определяет размер грыжевого выпячивания, его плотность, наличие внутри органов.

Пальпация и аускультация осуществляется, когда больной занял горизонтальное положение. Во время осмотра врач также определяет, можно ли поставить органы или жировую ткань внутри грыжи в их физиологическое положение.

Для уточнения диагноза больному назначается ультразвуковое и рентгенологическое исследование.

При несвоевременном хирургическом лечении эпигастральная грыжа может ущемиться. Если в грыже находятся органы брюшной полости, они подвергаются ишемии и некрозу, что приводит к перитониту и генерализации внутрикишечной инфекции с развитием септического шока и дальнейшего летального исхода.

  • Избегание поднятия тяжёлых грузов.
  • Здоровый образ жизни и сбалансированный рацион, который предотвращает развитие запоров и метеоризма.
  • Отказ от вредных привычек и регулярная физическая нагрузка.

Выполнение этих простых рекомендаций в значительной степени снижает риск развития эпигастральной грыжи. Будьте внимательны к своему здоровью и берегите себя!

Запись на прием к хирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

1.2) Или воспользуйтесь контактной формой:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации – с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

ЯМ 02.07.2016

Опт.ОК.27.07.2016

Как и чем лечить грыжу пояснично-крестцового отдела позвоночника

Согласно статистическим данным, самой частой локализацией грыжи позвоночника, а точнее межпозвонкового диска, является пояснично-крестцовый отдел.
Причинами дегенеративно-дистрофических изменений, приводящих к возникновению межпозвоночной грыжи диска, становятся особенности кровоснабжения и метаболизма позвоночного столба.

У взрослых людей хрящевая ткань межпозвоночных дисков может получать питание только посредством осмоса из прилежащих к ним тканей, поэтому при нарушении этого процесса в хряще начинают развиваться склеротические процессы, разрушается однородная структура хряща и создаются условия для развития грыжи, т.е. выпадения фрагмента межпозвонкового диска в позвоночный канал.

Симптомы межпозвоночной грыжи в пояснично-крестцовом отделе

Грыжа диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника проявляется ограничением движений, компенсаторной позой, выраженным болевым синдромом и неврологическими нарушениями, такими как онемение или жжение в зоне иннервации сдавленного корешка спинномозгового нерва, снижение тонуса и прогрессирующая атрофия мышц нижней конечности.
В случае развития протрузии диска могут появляться признаки, схожие с травматическим повреждением спинного мозга, вплоть до парезов и параличей.

На фото можно наглядно увидеть межпозвоночную грыжу, размерыи локализация ее может быть различна.

Варианты лечения

— консервативное

В случае острого приступа всем пациентам назначается медикаментозное лечение, включающее в себя противовоспалительные и обезболивающие средства, ангиопротекторы, в случае необходимости эпидуральные инъекции кортикостероидов, а также назначение фиксирующих корсетов, физиотерапию и лечебную гимнастику.

В большинстве случаев при консервативном лечении в течение шести недель наступает ремиссия поясничной грыжи, т.е. симптомы болезни стихают, и хирургического вмешательства не требуется.

— оперативное (хирургическое)

Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков производится в случае развития серьёзных неврологических нарушений и при резистентном к консервативному лечению болевом синдроме.

До недавнего времени удаление грыж межпозвонковых дисков производилось путём проведения специальной операции — ламинэктомии.

В последнее время появилась возможность уменьшить операционную травму и удалять грыжи межпозвонковых дисков методом интраламинарного микрохирургического удаления грыжи диска.

Дальнейшее развитие оптики и медицинской техники и оптики привело к появлению множества вариантов эндоскопического удаления позвоночных грыж.

Упражнения и гимнастика

Гимнастика при грыжах межпозвоночных дисков, в том числе в пояснично-крестцовом отделе, для каждого пациента должна назначаться индивидуально в зависимости от степени выраженности патологии.

Во время обострений гимнастика противопоказана, а по мере его стихания тренировки помогают восстанавливать различные группы мышц спины, создавая таким образом своеобразный мышечный корсет.

Кроме того, мышцы растягивают позвоночный столб, увеличивая межпозвоночные расстояния.

При выполнении упражнений необходимо соблюдать следующие основные правила:

  1. Если возникают болевые ощущения, выполнять упражнения следует более аккуратно. Если же появляется резкая боль, выполнение упражнения необходимо немедленно прекратить и отложить гимнастику на некоторое время.
  2. Гимнастика не должна включать элементы скручивания туловища.
  3. Резких и ударных движений также следует избегать.
  4. Комплекс упражнений желательно делить на три процедуры, которые выполнятся в разное время.

Рассмотрим два упражнения, которые больной может выполнять самостоятельно, не рискуя себе навредить. От них в любом случае хуже не будет, а существенно улучшить свое состояние в плане уменьшения выраженности болевого синдрома пациенту, как правило, удаётся:

Рекомендуется начинать лечение позвоночных мышц как можно раньше. В таких случаях удаётся не только полностью избавиться от боли, но также восстановить подвижность поясничного отдела позвоночника, проводимость спинномозгового корешка, и предотвратить развитие необратимых изменений.

httpv://www.youtube.com/watch?v=embed/qHiGwIV0omI

Профилактика болезни

Эпигастральные грыжи могут встречаться на фоне ослабления или врожденной патологии внутренних стенок передней части брюшины как у взрослых, так и у детей.

Диастаз возникает у ребенка вследствие запоров, длительного крика, кашля, особенно подвержены ему грудные младенцы.

Профилактика недуга состоит в соблюдении ряда правил, направленных на здоровый образ жизни &#8211, физические упражнения по укреплению пресса, контроль веса, умеренное поднятие тяжестей.

Как делать гимнастику при остеоартрозе коленного сустава

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…

Остеоартроз коленного сустава – разрушение хрящевой ткани в коленном соединении. Это заболевание необходимо лечить медикаментозно и при помощи физиотерапии.

Какую роль играет гимнастика в лечении заболевания?

Многие думают, что, заплатив за лечение, самим ни чего для выздоровления делать не надо. Как они ошибаются! Ведь именно больной может повлиять на исход лечения остеоартроза. При помощи правильно подобранной лечебной гимнастики пациенту легче справиться с недугом. Ведь не каждый знает, что гимнастика при остеоартрозе коленного сустава не даст мышцам атрофироваться и будет поддерживать их в тонусе для надежной фиксации колена.

Что важно знать перед тем как начать?

Чтобы гимнастика принесла только пользу нужно знать некоторые правила:

  • При остеоартрозе коленного сустава ЛФК направленна на связки и мышечную ткань, чтобы дать определенную нагрузку, но при этом не перенапрягать сочленения.
  • Нагрузку должен определять врач, ведь именно он знает в каком состоянии находятся ваши коленные соединения.
  • Упражнения можно делать только в период ремиссии. Если делать гимнастику, когда еще присутствует воспалительный процесс, или превозмогая боль ничего хорошего это не даст, а только ухудшит ваше состояние.
  • В комплексе ЛФК в основном статических упражнений больше чем динамических. Статические — упражнения, в которых необходимо некоторое время удерживать ногу в одном положении, а в динамических не нужно «замирать». Именно статические помогают укрепить мышечную ткань и связки и минимально задействовать при этом сустав.
  • Занятие гимнастикой не должно приносить боли, небольшое натяжение допустимо.
  • Чтобы была польза и видимый эффект делать гимнастику необходимо 2 – 3 раза каждый день и так как предписано.

Есть также противопоказания, их нельзя игнорировать:

  1. Болезнь крови;
  2. Грыжа живота, паховых или бедра;
  3. После хирургического вмешательства прошло мало времени;
  4. Большие проблемы с сердцем и сосудистой системой;
  5. Инфекционная болезнь, лихорадка;
  6. Менструация у женщин;
  7. Острая болезнь внутренних органов;
  8. При сильно повышенном или пониженном артериальном и внутричерепном давлении.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *