Пальпация поджелудочной железы

Что касается клинического определения места нахождения поджелудочной железы, то, в виду важности этого обстоятельства для диагностики, некоторыми клиницистами сделана попытка облегчить нахождение различных отделов железы на живом человеке.

Так Desjardins предложил для нахождения местоположения головки поджелудочной железы проводить линию от пупка к верхушке подмышечной впадины; местоположение головки отыскивается на этой линии на 5-7 сан. выше пупка; на этой же линии у места ее перекрещения с реберной дугой лежит дно желчного пузыря.

Chauffard определяет положение головки панкреатической железы и впадающего позади нее общего желчного протока таким образом, что он проводит горизонтальную линию через пупок и вертикальную по средней линии тела. Тогда биссектриса полученного прямого угла определяет положение ducti choledochi.
Он лежит на ней на 5 сан. от угла, а головка железы расположена выше биссектрисы в верхней половине прямого угла (Зона Шоффара— pancreatico-choledochica).

Стремление у клиницистов найти зоны, где расположена хотя бы головка поджелудочной железы, показывает, что железа в силу своего глубокого положения почти недоступна для непосредственного нахождения. В этом отношении физические методы исследования дают результаты только в тех случаях, когда железа резко изменена и увеличена в своем объеме. Нормальная железа почти недоступна для исследования, и из физических методов только одна пальпация, при особенно благоприятных условиях для исследования, позволяет прощупать поджелудочную железу, у мужчин не более чем в 1%, а у женщин по моим исследованиям в 4,7%, при чем увеличение прощупываемости нормальной железы падает исключительно на много рожавших; у нерожавших же она прощупывается почти только в 1%, как и у мужчин.

Гаусман считает, что панкреатическая железа может быть прощупана только в 0,5% и что в тех случаях, где удается прощупать железу у субъекта без резко выраженных вялых и худых брюшных покровов, нужно предполагать заболевание — панкреатит.

Прощупывание ведется по общим правилам. Лучше всего производить его утром натощак после стула, или же после предварительной очистки кишечника больного слабительным. Переполненный содержимым желудок делает прощупывание железы невозможным. Необходимо предварительно прощупать нижнюю кривизну желудка и поперечную ободочную кишку; в некоторых случаях между большой кривизной желудка и поперечной кишкой справа удается прощупать тонкий урчащий цилиндр, это pars horisontalis inferior duodeni.

Найдя нижнюю границу желудка и большую кривизну, мы отступаем несколько выше на 2-3 сан. и здесь, пользуясь глубокой пальпацией, обнаруживаем через желудок, лежащий заним, неподвижный, с неясными контурами, мягкий по своей консистенции цилиндр толщиной в 1,5 — 2 сан., который имеет поперечное положение—это будет pancreas. Однако, чтобы быть в этом уверенным, необходимо прощупать рядом с ним большую кривизну и поперечную кишку, иначе их можно ошибочно принять за поджелудочную железу. При панкрентитах железа прощупывается чаще, отчетливее и представляется более плотной, а иногда и болезненной.

Таким образом прощупывание нормальной поджелудочной железы удается редко и требует особо благоприятных условий. Другие же методы физической диагностики в отношении к нормальной железе никогда не дают никаких результатов.

При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Керте).

Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяют прощупать нормальную железу в 4—5% случаев у женщин и в 1—2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте).

Пытаться пропальпировать поджелудочную железу целесообразно утром натощак после приема слабительного и при пустом желудке.

Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечной ободочной кишки.

Желательно пальпаторно найти нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определяется место, где нужно искать путем ощупывания головку поджелудочной железы; головку поджелудочной железы прощупать все-таки легче, чем тело и хвост ее, ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову—Стражеско.

Правую руку устанавливают горизонтально на 2—3 см выше предварительно найденной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего правая рука при каждом выдохе больного погружается в глубь брюшной полости. Достигнув задней стенки ее, рука скользит в направлении сверху вниз.

В норме поджелудочная железа имеет вид поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром около 1,5—3 см, неподвижного и безболезненного. При хроническом панкреатите и опухоли поджелудочной железы ее иногда удается прощупать в виде плотного, неровного и слегка болезненного тяжа. Делать заключение о прощупываемости поджелудочной железы следует крайне осторожно: можно легко принять за поджелудочную железу часть желудка, поперечной ободочной кишки, пакет лимфатических узлов и др.

66Перкуссия и пальпация печени. Методика. Размеры.

верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз, по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. ясным==тупым от печени.

— по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра,

-по правой среднеключичной линии на VI ребре

-по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т

нижней границы абсолютной тупости печени следует применять тишайшую перкуссию,

тимпанического -== абсолютно тупой.

правая средне ключичная линия, правая окологруди иная линия, передняя срединная линия

левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII—IX ребер и перкутируют вправо под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени

-правой передней подмышечной линии на X ребре,

-по среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги,

— по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги,

— по передней срединной линии на 3—6 см от нижнего края мечевидного отростка , слева не заходит за левую окологрудииную линию.

высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10—12 см, по правой среднеключичной линии — 9—11 см, а по правой окологрудинной — 8—11 см.

Сзади определить перкуторно зону тупости печени трудно , но иногда удается в виде полосы шириной 4—6 см.

Перкуссия печени по Курлову.

три ее размера: первый размер — по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени (в норме 9—11 см), второй размер — по передней срединной линии — от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней (в норме 7—9 см), третий размер — от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги (в норме 6—8 см).

Пальпацию печени проводят по методу Образцова—Стражеско.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы.

Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз. Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха, на 1—2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой среднеключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта под реберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза.

Поджелудочная железа в здоровом состоянии обычными мануальными методами прощупывается тяжело. Использование специальной методики прощупывания поджелудочной железы лишь приблизительно у 1% мужчин и 4% женщин дает успешные результаты.

Пальпация поджелудочной железы настолько же нужная процедура, как и комплекс клинических исследований, поэтому ее нужно проводить со знанием дела и грамотно, поскольку исследуемый орган труднодоступен в силу его закрытого расположения.

Что такое и где находится зона Шоффара?

Это треугольная область живота индивида. Одна сторона треугольника – это линия, которая проведена посередине тела, вторая – под углом в сорок пять градусов от пупка, а третья – выше пупка на шесть сантиметров.

Для того чтобы ее найти, надо разделить по биссектрисе верхний правый угол, который образован двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок.

Определение болевых точек

При заболевании их определение осуществляется путем точечной пальпации, что имеет важное значение в диагностике. При патологиях поджелудочной железы немощь выявляется в зонах:

  • Шоффара;
  • Губергрица – Скульского, которая расположена симметрично предыдущей зоне, слева.

Дискомфорт при надавливании на точку Мейо — Робсона присутствует у индивидов при воспалении в области хвоста поджелудочной железы. Это место находится на стыке нижней и средней трети прямой, которая соединяет середину левой реберной дуги с пупком.

В 1984 году медиками Тужилиным С.А. и Губергрицем А.Я. был предложен метод выявления болезненности органа при обследовании пациента в вертикальном положении. Доктор пальцами давит в область проекции железы, после этого действия больной ощущает болевой синдром или его усиление и должен нагнуться. Аналогичное состояние он испытывает, и когда находится в горизонтальном положении и пытается подняться в период проведения пальпаторного обследования.

Как определить хронический панкреатит?

У индивида, имеющего хроническую форму панкреатита, при врачебном осмотре на дерме хорошо видны геморрагические высыпания размером от одного до четырех миллиметров. Они представлены в виде выпуклых капелек. По-другому их называют «точечные ангиомы», которые образуются в результате разрушительного воздействия ферментов поджелудочной железы на капилляры. После осмотра выявляют объективные признаки патологии, которые имеют свои названия:

  • Мейо — Робсона – болевые ощущения наблюдаются в этом месте, а также в левом реберно-позвоночном угле.
  • Гротта – уменьшение подкожной ткани от пупка слева в проекции поджелудочной железы.
  • Губергрица — Скульского – болезненная площадь между хвостом и головкой железы.
  • Кача – болевой синдром в районе левых TVIII-TIX и правых Т1Х-ТХ1 грудных позвонков.
  • Воскресенского – пульсация брюшной аорты не определяется.
  • Мюсси — Георгиевского – при пальпации дискомфорт в правой надключичной зоне, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
  • Дежардена – боль при пальпаторном исследовании ощущается в так называемой панкреатической точке Дежардена.
  • В зоне Шоффара, которая расположена выше пупка на шесть сантиметров с правой стороны тела, также выявляется болезненность.

Далее проводят лабораторные виды исследований:

  • общий и биохимический анализ крови, амилазный и липазный тест;
  • общий анализ урины;
  • коагулограмму;
  • копрограмму;
  • эластазный тест;
  • выявление маркера роста опухолевых клеток;
  • толерантность к глюкозе.

Из инструментальных способов обязательно выполняют:

  • рентгенографию органов брюшной полости;
  • УЗИ;
  • ЭРХПГ – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Дополнительные виды исследований назначают при необходимости – это КТ спиральная, ФГДС, обзорная рентгенография грудной клетки, лапароскопия, ангиография, радионуклидная холецистография.

Пальпация: зона Шоффара, Мейо — Робсона и Дежардена

Зоны для осуществления пальпаторного исследования – это области большой извилины поперечно-ободочной кишки и желудка. Медицинский работник заранее определяет места, которые будет пальпировать, чтобы не принять их за железу. Обычно применяют самые распространенные способы пальпации поджелудочной железы: обычный по Гроту, а также по Образцову — Стражеску.

Начинают пальпацию с головки органа, ввиду того что она обладает более выраженной конфигурацией по сравнению с иными отделами. В период проведения этой процедуры доктор обследует состояние органа в определенных точках:

  1. Дежардена – если у индивида при надавливании на эту область ощущается некий дискомфорт, то он свидетельствует о воспалительном процессе в головке железы.
  2. Мейо — Робсона – боль указывает на поражение хвоста органа.
  3. Шоффара – болевой синдром оповещает о поражении головки поджелудочной железы.

Методика проведения пальпации поджелудочной железы в воспаленном состоянии

Используемый метод –пальпация при панкреатите, особенно в острой его стадии, затруднена и болезненна, поэтому зачастую приводит к неверному диагнозу. Часто при острой фазе панкреатита симптомы вводят в заблуждение и очень похожи на признаки заболевания язвенной болезнью. Мало того что исследуемый орган находится практически на недосягаемой для пальпации глубине в определенной части организма, исследованию изрядно мешают сильное мышечное сопротивление.

Если у больного форма воспаления поджелудочной железы хроническая, ее можно пальпировать практически у 50% пациентов, но надо знать, что чрезмерное увеличение воспаленного органа наблюдается только на стадии обострения, после затухания которой поджелудочная железа обнаруживается с трудом.

Областью пальпации определена зона наибольшего искривления стенки желудка и поперечно-ободочной кишки. Эта область намечается заранее для того, чтобы не перепутать ее с зоной расположения поджелудочной железы. Пальпация осуществляется по оси поджелудочной железы вдоль по горизонтальному направлению. Определяется ось по отношению к наибольшей кривизне желудка на толщину большого пальца выше ее расположения.

Принципы пальпации

Пальпаторный метод с диагностической целью стали использовать в конце двадцатого века. В тот период не было специального оборудования (МРТ, УЗИ), помогающего обнаружить причины патологии и боли у индивида. Поэтому во время осмотра медики использовали свои пальцы. Достоинство этого метода в том, что с его помощью довольно быстро можно заподозрить панкреатит в острой стадии и начать терапию. Если сбоя в работе железы нет, то и пальпировать ее невозможно.

Болезненность в зоне Шоффара при панкреатите считается характерным клиническим признаком. При остром и хроническом течении недуга боль локализуется и в других областях и точках.

Признаки панкреатита при пальпировании


Многие пациенты спрашивают, должно ли болеть при пальпации при панкреатите? Проявление боли в момент пальпаторного мониторинга ПЖ зависит от формы болезненного состояния, а также от того, какая именно область панкреатического органа затронута патологическим процессом.

Симптомы панкреатита при пальпации

Острая форма

Хроническая форма

Воскресенского Ложная нечувствительность (при проведении пальпации какой-либо дискомфорт не наблюдается).
Отсутствие пульсирования аорты в брюшине.
Мейо-Робсона Проявление болезненность:
В левом подреберье.
В пояснице.
В полости живота.
Болезненность при панкреатите хвоста ПЖ.
Керте Возникновение дискомфорта в брюшине на 5 см выше пупка.
Сильная напряженность стенок живота.
Поперечная боль.
Напряжение передней стенки живота.
Грота Гипотрофические изменения подкожно-жировой прослойки в левой области от пупка (место расположения ПЖ). Снижение жировой клетчатки ПЖ.
Багровые пятнышки на животе, груди и спине.
Коричневатый окрас кожи над местом расположения ПЖ.
Тернера Присутствие экхимоз (кровоизлияний) на кожном покрове левой боковой стороны живота Присутствие имбибиции на коже по бокам брюшины.
Кача Болезненность в зоне нахождения поперечных отростков позвонков (8, 9, 10 и 11).
Повышенная восприимчивость кожи в данной зоне.
Гиперестезия кожного покрова в зоне 8-10 грудных секций – единственный признак злокачественного повреждения хвоста поджелудочной.
Шоффара В районе головки чувствуется самая сильная болезненность.
Губергрица-Скульского Сильное проявление боли в теле ПЖ.
Губергрица Болезненность при панкреатите хвоста железы.
Дежардена Яркая боль при повреждении головки.
Левый реберно-позвоночный угол Болезненность при воспалении тела и хвоста ПЖ.

Несмотря на то, что процедура пальпирования поджелудочной железы не совсем приятная, она считается одним из ключевых способов диагностирования, позволяющего определить особенности патологически процесса. Особенно важна она при начальном развитии панкреатита, когда воспалительный процесс протекает практически бессимптомно, и человек вообще не знает о его наличии, списывая эпизодические проявления дискомфорта в эпигастрии на погрешности в питании.

Изучая пальпаторно отделы железы, по возникновению боли в определенной ее части можно установить, где именно запущен патологический процесс.

(голосов пока нет)

Пальпация области живота

Если поджелудочная железа в отечном состоянии боль при проведении процедуры отдается в области спины и при наклоне туловища вперед усиливается.

Если пациент из положения на спине повернется на левый бок и боль уменьшится, то это признак того, что поджелудочная железа поражена. Обострение панкреатита может сопровождаться исчезновением пульсации брюшной аорты. Этот феномен называется симптом Воскресенского. Также в брюшной полости во время обострения панкреатита может наблюдаться напряжение, которое проецируется его на переднюю стенку. Это симптом Керте.

При кисте или опухоли железы она значительно увеличена в размерах, чутко и болезненно реагирует на прикосновения и имеет бугристую поверхность.

Пальпация по контрольным или болезненным точкам

Определены контрольные точки для пальпации участков железы, которые расположены на передней брюшной стенке. Точка Дежардена показывает, что боли при прощупывании означают поражение головки поджелудочной железы. Эта точка визуально определяется отклонением приблизительно на 6 сантиметров от линии пупка до правой подмышечной впадины.

Точка Мейо-Робсона определяет поражение хвоста поджелудочной железы, поскольку именно в ней сосредоточены болевые симптомы. Она определяется визуально на линии соединения пупка и середины реберной дуги. Если эту линию разделить на 3 равные части, точка на границе среднего и наружного отрезка и будет являться искомым местом.

Также состояние поджелудочной железы можно проверить и постукиванием ребром ладони по левой части поясничной области. Если возникают болезненные ощущения, значит, в железе происходят патологические изменения.

От правильного диагноза зависит успешность лечения

От грамотного осмотра и квалифицированной пальпации во многом зависит определение правильного диагноза и успешность дальнейшего лечения. Пальпация показывает почти объективную картину состояния органа и помогает с большой долей вероятности установить правильный диагноз.

Непосредственно процедура достаточно болезненна, поскольку брюшная стенка сопротивляется и в ответ на действия специалиста отзывается спазмами, создающими дискомфорт и болезненные ощущения в области пальпирования.

Сама процедура всегда проходит по определенной схеме:

  • в первую очередь определяется зона для проведения процедуры;
  • исключается возможность смещения на смежные органы;
  • после предварительных процедур проводится пальпация движениями вдоль обследуемой зоны в горизонтальном направлении. Специалист визуально определяет направление линий, которые должны располагаться на 3-4 сантиметра выше большой кривизны желудка;
  • внутренние стенки специалист обследует на вдохе пациента;
  • при проведении процедуры могут возникнуть болезненные ощущения, которые являются показателем воспалительного процесса. Если они не возникают, значит, состояние организма можно считать удовлетворительным.

Процедура проводится только при условии, что пациент за несколько часов до нее не принимал никакой пищи. Желудок должен быть пуст.

Как грамотно подготовиться к процедуре

Если человек знает, что при посещении гастроэнтеролога будет проведено пальпирование панкреатического органа, необходимо заранее подготовиться к его выполнению.

  1. Накануне визита к врачу принять слабительное средство, чтобы утром полностью опорожнить кишечник, так как пальпация выполняется только на свободный кишечник.
  2. Если с утра не удалось опорожнить кишечник, обязательно сказать об этом доктору. В этом случае будет назначена клизма.
  3. Перед самой процедурой запрещается принимать любую еду.
  4. Воду разрешается пить только в крайних случаях и в небольшом количестве.

Обязательное опорожнение и воздержание от еды объясняется тем, что при переполненном кишечнике практически невозможно нащупать ПЖ.

Закладка Постоянная ссылка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *